结直肠手术围手术期加速康复外科治疗的细化

李中信

自1990年代丹麦的Henrik Kehlet教授提出加速康复外科的概念以来，众多临床医师已经在包括结直肠手术在内的多个外科领域进行了摸索实践［1］。加速康复外科针对的是延迟康复的因素，如外科应激和脏器功能障碍等，在采用这一围手术期处理模式后，患者的康复明显加速，住院时间明显缩短。其中结肠手术的住院时间缩短至2天［2-3］。实际上，这一理念可追溯到20世纪70年代，我国的外科界前辈们曾尝试废除“三管”(胃管，尿管，引流管)。但遗憾的是由于历史等多方面的原因，这一探索无果而终。这或许算得上是加速康复外科的雏形。但毕竟时过境迁，外科、麻醉乃至护理等专业领域都发生了革命性的变化，患者的生活质量及体质也今非昔比。今天所讲的加速康复外科的内涵已远非过去的“去三管”所能比拟。它已经上升到了一个由基础到临床相对完善的理论体系。

当然，如同任何一个新的理论一样，加速康复外科也经历了一系例的变化和发展，其核心措施如早期进食、早期活动、硬膜外麻醉等正在不断地被丰富、充实、细化，有些措施已经得到循证医学的支持［4］，笔者对结直肠手术围手术期加速康复外科治疗做出一系列的细化，其具体措施如下:

一、加速康复外科的术前细化措施

术前对患者脏器功能的准确评估和调整能有效降低手术风险。术前对病情细心的讲解和良好的外科护理可增加患者的依从性，减轻患者的焦虑和术后的疼痛，从而加快康复的速度，提高术后生活质量［5］。研究发现，酗酒者术后并发症的发生会增加1～2倍，主要包括感染、出血、心肺功能障碍。所以戒酒有助于患者恢复机体免疫功能，纠正亚临床心肺功能不全和凝血障碍［6］。而吸烟的主要危害是伤口感染不愈及肺功能障碍。进一步研究还发现，戒烟时间与并发症的发生关系密切。术前戒烟低于2～4周者肺部并发症的发生几率无明显降低。戒烟3～4周的患者，切口并发症的发生几率明显减少［7-8］。现在一般认为术前戒烟、戒酒1个月较为适宜。

机械性肠道准备会导致患者不适、脱水和电解质紊乱，目前已不再提倡应用，可口服电解质散剂替代。但对于某些患者如接受直肠切除者，机械性肠道准备还可能有一定价值［9］。加速康复外科推荐术前禁食时间和禁饮时间分别为6 h和2 h。这些措施已为大家所熟知，此处不再赘述。

二、加速康复外科术中的细化措施

目前，加速康复外科中一个重要但存在争议的问题是术中的液体治疗。可以肯定的是液体不足和液体过量均可能增加术后并发症的发生［10］。但如何进行液体治疗，尚无统一标准。在食管多普勒超声监视下的鸡尾酒液体灌注方式可能是金标准，但该项技术只能在少数医疗中心才能开展，难以作为临床常规手段推广。目前临床上大多采用目标指导下的围手术期液体管理。其中一个重要手段是用小剂量胶体达到血液动力学的优化［10］。

术中保温措施看似可有可无，实则不然。术中保持患者体温稳定对预防交感神经过度反应、心律失常和切口并发症的发生具有重要意义［12］。加速康复外科的另外一个重要内容就是麻醉理念和方法的变革。众所周知，外科应激分为内分泌代谢反应和炎症反应，前者可引起分解代谢和心血管负荷加重，后者则造成促炎因子和抗炎因子的失衡。局部麻醉如硬膜外、椎管内和周围神经阻滞都是减轻内分泌应激反应的有效措施，同时还可以促进肠道功能恢复，减轻促炎症反应，缓解疼痛［13-14］。短效阿片制剂联合局麻可最大限度地节省麻药，优化止痛效果，从而促进康复。炎症反应在切口愈合和抗感染中有着重要作用，但却会导致患者疼痛、疲劳及睡眠紊乱等。研究发现，术前单次给予糖皮质激素，无论小剂量(4～8 mg，地塞米松)还是大剂量(125 mg，甲基强的松龙)都可减轻患者术后的疼痛并促进早期康复。但8 mg地塞米松在腹部手术中的抗炎效果尚无定论［15-17］。

近年来微创技术异军突起，它具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，与加速康复外科的理念不谋而合。一项随机对照研究显示，腹腔镜下行结肠切除联合加速康复外科的理念更能促进患者的早期康复，无论总住院时间还是术后住院时间均短于单纯腹腔镜手术组或开放手术联合加速康复外科措施组，回归分析提示腹腔镜手术是唯一减少住院时间和并发症发生的独立预测因素［18］。研究表明，腹腔镜联合加速康复外科措施可减轻患者全身炎症反应，更好地维持机体免疫功能。韩国的一项病例对照试验显示，结直肠切除手术中，单孔腹腔镜手术较传统多孔技术在止痛效果和住院时间方面更具优势［19］。几乎可以肯定，微创技术将无可争议地成为加速康复外科的重要组成部分。

关于预防性应用抗生素问题，已经有1a类证据支持在结肠手术中无需口服抗生素作为预防性治疗［20］。但大多数研究表明，结直肠手术中预防性使用抗菌药物可防止感染发生。推荐用法为切开皮肤前1 h应用抗生素并在手术结束后24 h内终止。

三、加速康复外科术后的细化措施

加速康复外科措施推荐术中进行抗凝治疗预防血栓形成。目前国际上的指南大多建议，对腹部肿瘤患者等高危人群术后应预防性抗凝治疗10～30 d［21］。但需要指出的是，这些建议是基于传统护理模式提出的，在这种模式中，患者活动较少，外科应激明显，这都是血栓形成的重要诱因。而加速康复外科的住院时间明显缩短，是否还有必要进行如此长时间的抗凝治疗的确值得研究。

加速康复外科理念提倡术后早期进食、早期下床活动，但只有充分止痛才可能减轻疼痛诱导的应激，也才可能早期下床活动，所以说充分止痛是促进康复的先决条件。目前提倡所用阿片的多模式、限量止痛措施，可最大限度地止痛、减少阿片用量，并降低由其引发的副作用发生。对开放手术，经硬膜外导管止痛辅以多种非阿片类止痛药是最为有效的止痛措施。对腹腔镜结直肠手术，可采用阿片的多模式、限量止疼措施［22-23］。

患者术后恶心、呕吐及肠梗阻会延迟其康复时间。现已明确有多种措施能够有效减少上述症状的发生，包括硬膜外止痛、适当应用阿片拮抗剂、应用缓泻剂、咀嚼口香糖、静脉内输注局麻药、不常规放置鼻胃管、避免过量补液等措施［24］。

综上所述，尽管加速康复外科措施在结直肠手术中的安全性和有效性毋庸置疑。但由于多方面的原因，它的推广普及还不令人满意。许多医疗单位采用的往往只是其中的一部分措施，很难说是真正意义上的加速康复。究其原因，主要还是外科医师、麻醉医师、护士的传统观念难以在短时间内改变，加速康复外科的实施需要多学科的协作，这也在一定程度上阻碍了这一崭新理念的落实。特别是在医患矛盾异常突出的中国，其广泛应用可能更需时日。加速康复外科措施的终极目标是让患者手术无痛和无风险［25］，所以一切有助于实现这一目标的措施都有可能在日后纳入其中。

随着外科医师对微创技术掌握的熟练程度越来越好，以及相关器械的不断涌现，除常规腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术、经自然孔道手术，甚至机器人手术也开始走向前台。这些新技术与加速康复外科的关系以及它们在加速康复外科中的地位尚有待阐明。笔者呼吁在我国尽快开展多中心随机对照研究，为制定适合我国国情的加速康复外科措施规范提供依据。

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