症状计量与证素辨证

梁 昊，周小青，雷丽萍

（湖南中医药大学中医诊断研究所，湖南 长沙410007）

朱文锋教授在《证素辨证学》中提到：每一症状的轻重，对辨证诊断的意义也有差别。若该症状重或为主症时，其定量诊断值可乘1.5，若该症状轻时，则可只乘0.7[1]，但其著作中并未详细说明症状轻重如何判断。是否为主症和症状的轻重对证型的判断和谴方用药的准确性均具有重要意义，症状的主次与等级量化均属计量诊断范畴，需要更详细阐明。

1 症状的主次

主症对中医疾病的诊断往往具有决定意义，任何一版中医内科学教材，在描述各种疾病的概念时，均以“某病是因××病机，以××症状为主要表现”进行定义。疾病不同，即使判定为相同的证型，治法和方药可能也会不同。如心系病中，心悸和胸痛为两个常见症状，但以心悸为主症则为心悸病，以胸痛为主症则为胸痹心痛病，两病虽然有相同证型，但所用方药不同：心悸-血瘀证-桃仁红花煎，胸痹-血瘀证-血府逐瘀汤[2]。症状的主次是最基本的定量，临床中很容易辨别。辨明主症，确立疾病，病证结合才能有精确的诊断和疗效。从症状入手，病证结合的诊断流程，是证素辨证的进一步深化。如图1。

图1 病证结合诊断流程

2 症状的量化方法

症状的轻重需从多个角度加以量化，下面就以疼痛为例具体阐释症状的量化方法。疼痛是临床上最为常见的自觉症状之一，可见于机体的不同部位。导致疼痛的病因病机可概括为虚实两类：因实而疼痛者，多因邪气阻滞了脏腑经络气机，使气血运行不畅所致，属于“不通则痛”。其痛势较剧，痛而拒按；因虚而疼痛者，多因气血或阴精亏损，使脏腑、组织、经络失养所致，属于“不荣则痛”。其痛势较缓，时痛时止，痛而喜按[3]。疼痛主要以问诊为主，常结合切诊（压痛、叩痛等）进行。

2.1 诱发因素

大部分疼痛都有一定的诱因，如心绞痛与活动和情绪有关，胃痛与进食有关等。

2.1.1 总原则 0 级：一般的常见诱因不引起无疼痛；Ⅰ级（轻度）：常见诱因偶可引起疼痛；Ⅱ级（中度）：常见诱因常可引起疼痛；Ⅲ级（重度）：无明显诱因亦可发生疼痛。疼痛常见诱因等级量化见表1。

表1 疼痛常见诱因等级量化表

2.1.2 注意事项 （1）诱因和疼痛常可互为因果，如进食引起疼痛，则影响正常饮食，活动引起疼痛，则活动受限，甚至生活不能自理；（2）在保证患者安全的前提下，可施加该诱因进行评价，如平板试验、步行1 km 试验等。

2.2 疼痛强度

2.2.1 分级方法 疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断判断，推荐采用国际通用方法——主诉疼痛分级法（VRS）[4]进行评价：0 级：无疼痛；Ⅰ级（轻度疼痛）：患者有疼痛但能够忍受，不影响其正常生活和睡眠；Ⅱ级（中度疼痛）：患者感疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。疼痛常见程度等级量化见表2。

表2 疼痛常见程度等级量化表

2.2.2 注意事项 （1）疼痛程度的评价常与预后直接相关，因此尤其要鉴别一些致命性的病证；（2）不能轻易应用止痛药，以免影响疼痛的真实评价，耽误诊治。

2.3 频率和持续时间

疼痛频率和持续时间常结合在一起评价。国际公认3 个月为界分为急性和慢性疼痛[5]。急性疼痛实证居多，慢性疼痛虚证居多；每次发作持续时间长，发作次数多，以实证为主，反之则以虚证为主。

2.3.1 总原则 0 级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：疼痛为阵发性，每次持续数分钟；Ⅱ级（中度）：疼痛为阵发性，每次持续1 小时至数小时；Ⅲ级（重度）：持续性疼痛。疼痛常见频率和持续时间的等级量化见表3。

表3 疼痛常见频率和持续时间的等级量化表

2.3.2 注意事项 （1）急性疼痛在持续时间上可起到一定鉴别诊断的作用，如胸痛剧烈持续30 min 以上者，真心痛可能性大，需进行心电图和心肌酶检查；（2）不同部位疼痛频率和持续时间在评估上有一定差异，需量体裁衣，如一些伴腰腿痛的病证从发病开始就呈持续性。

2.4 疼痛范围

一般疼痛范围都较局限，疼痛范围扩大常见于腹痛。

疼痛范围分级方法 0 级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：疼痛局限；Ⅱ级（中度）：疼痛向其他部位放射；Ⅲ级（重度）：疼痛向周围扩大、弥漫。以腹部疼痛为例常见范围分级见表4。

表4 腹痛常见范围分级表

2.5 疼痛缓解方式分级表

2.5.1 疼痛缓解方式分级方法 0 级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：常规方式可缓解；Ⅱ级（中度）：需要用较强的干预方式才能缓解；Ⅲ级（重度）：很强的干预方式才能或不能缓解。疼痛常见缓解方式分级见表5。

表5 疼痛常见缓解方式的分级表

2.5.2 注意事项 缓解和干预的方式，可起到鉴别诊断的作用，如胸痛服用硝酸甘油缓解，则胸痹心痛的可能性大。

2.6 症状计量与综合评价

总原则0 级：无压痛；Ⅰ级（轻度）：一般压（叩）痛；Ⅱ级（中度）：按（叩）后，皱眉呼痛，并有保护性动作；Ⅲ级（重度）：疼痛拒按（叩）。

3 展望

证素辨证学作为一门新兴学科，对中医诊断学贡献是巨大的。传统中医是通过直观的望、闻、问、切四诊搜集病情资料，然后按照中医理论结合实践经验作出病证的判断。表面上看，似乎是“质”的推理，实际上也包含着“量”的概念[6]。随着中西医结合研究的发展，寻找新的“量”的客观指标为中医辨证服务，是继承和发扬中医诊断学的一项重要任务。传统的四诊手段是科学的，但由于历史条件的限制，不免还有一定的局限性，充分利用现代数学、计算机科学开展中医病证的量化诊断研究是有必要的，是逐步实现中医诊断现代化进程的重要途径，这与证素辨证殊途同归。计量诊断与证素辨证的结合，能提高中医诊断的精确性、客观性和可重复性，使中医诊断学更加完善。

[1]朱文锋.证素辨证学[M].北京:人民卫生出版社，2008:22.

[2]周仲英.中医内科学（第2 版）[M].北京:中国中医药出版社，2007:77-78.

[3]朱文锋.中医诊断学（第2 版）[M].北京:中国中医药出版社，2007:19.

[4]黄慧萍.对患者疼痛的判断和护理[J].国外医学·护理学分册，1993（3）:101-102.

[5]王 琦，倪家骧.慢性疼痛的评估与治疗策略——JCAHO 标准解读[J].中国医刊，2005（4）:10-12.

[6]周小青，罗尧岳，刘建新，等.中医计量诊断理论与方法探讨[J].湖南中医药大学学报，2011，31(3):3-5.