冠心病现代文献中医证型与证素的特征研究

田 松，何 茜

（山西中医学院教务处，山西 太原030024）

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，中医以“胸痹”、“真心痛”等称之，其病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，阴寒之邪内盛所致。随着现代社会生活质量、生活方式的转变与提高，近年来心血管疾病正呈逐年上升趋势。研究表明，冠心病的发病率预计在2020年将成为世界第一[1]。中医在治疗冠心病方面有着不容忽视的优越性，其突出特点在于对该病的辨证论治，辨证的准确，治疗效果亦相对显著。

本研究从冠心病的现代文献入手，进行相关的综合性收集整理，运用现代统计学的方法对数据分类分析，从而揭示冠心病证素组成、证型的分布、组合规律，为冠心病的中医证型判定及疗效评价提供相对客观的标准依据。

1 资料与方法

1.1 文献资料来源及检索方法

利用《中国学术期刊全文数据库》、万方数据库检索近10年来（2001～2011年）所收录的涉及冠心病中医证型的文章全文。基本步骤：首先是以“冠心病”、“心绞痛”、“心肌缺血”、“胸痹”、“心痛”、“胸痹心痛”等为主题词进行一次检索；再以“证”、“辨证”、“证型”、“证候”、“临床研究”等为二次检索词，在原检索结果的基础上进行检索。

1.2 文献筛选标准

1.2.1 纳入标准 入选文献的病例应有明确的冠心病西医诊断标准[2]；中医有明确的辨证分型结果[3]；应为临床研究或临床观察类文献；文献资料相对完整。

1.2.3 排除标准 综述类文献；动物实验类文献；医案类文献；无明确的中医辨证分型结果文献；重复性文献。

1.3 数据整理

采用Excel 办公软件建立相关的统计数据库[4]，进行相关数据录入，应用SPASS 16.0 软件[5]对证型、证素各做出相应的频数统计及构成比概率分型，建立相应的分型表格。

2 结果

2.1 一般资料

一次检索后共检出文献近3 300 篇，参照纳入标准及排除标准，最终筛选出文献58 篇，病例总计7 838 例。

近3 300 篇文献中包括名老中医治疗冠心病的经验总结49 篇、医案介绍56 篇、经方治疗总结71篇、经典理论指导性文章414 篇、自组方治疗冠心病某一证型的文章1 606 篇、中西医分析性文章621篇，无明确的辨证分型文章143 篇、资料不完整的文章9 篇、重复性文章6 篇等，将其排除，最终符合纳入标准的文章仅为58 篇。

2.2 证候特征分布情况

58 篇纳入文献中，共出现证型28 型，对于名称相似的证型进行分析整理，最终纳入28 证型中。28证型分别为心血瘀阻型、痰浊壅塞型、气阴两虚型、阳气虚衰型、阴寒凝滞型、气虚血瘀型、痰瘀互结型、气滞血瘀型、心气不足型、心火内盛型、心阴不足型、心阴阳两虚型、阳脱型、肝肾不足型、气虚痰热内结型、气虚痰瘀热蕴型、气虚痰瘀互结型、气虚血瘀气滞型、气虚阴虚血瘀型、心肾阳虚型、气虚血瘀脾肾不足型、气滞血瘀肾阴不足型、气滞血瘀痰湿型、阳虚血瘀寒凝型、痰瘀互结脾阳不振型、寒凝血瘀型、阳虚水泛型及其他型。冠心病证型分布情况见表1～2。

表1 冠心病证型分布情况

表2 冠心病证型属性分布情况

2.3 证素的分布情况

纳入文献中共提取证素10 个，分别为血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚、寒凝、火热、血虚、水饮、阳脱。证素分布分析结果见表3～4。

表3 证素分布分析结果

表4 证素病机属性分布分析结果

2.4 组合形式[6]

冠心病的证素组合形式包括单一证素形式、两证素形式、三证素形式、多证素形式，其构成比分别为70.75%、26.07%、2.1%、1.08%。结果见表5。

3 讨论

3.1 冠心病证候及证素分布特征

本研究通过对冠心病近10年的现代文献进行统计学分析，结果如下：

（1）冠心病的证候类型多达28 种，其中分布最为广泛的前三种证型为心血瘀阻型、痰浊阻滞型、心气不足型。从其证型分析得出的分布结果来看，完全符合中医“本虚标实”的病机理论，其病机阐述首见于 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》[7]：“夫脉者当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，则其极虚也。”即所谓的“本虚标实”。

表5 证素组合形式

（2）依据冠心病病机特点结合研究结果，可见该病的本虚以气虚为主，标实则是以血瘀、痰浊为主。研究表明心脉痹阻，气血运行不畅，依据中医病机“不通则痛”理论，瘀血、痰浊滞留心脉，心脉不通而见疼痛；气虚胸痛主要是因为心气不足，鼓动无力，无以助气血上荣心脉，故“不荣则痛”；进一步证明了中医在冠心病上认识的究其辨识性，为冠心病的治疗提供了有力的辨证指导。

（3）证素分析表明冠心病最常见的实性证素是血瘀，其次是痰浊；虚性证素以气虚为常见，其构成比依次为35.91%、21.36%、20.20%。临床研究可见冠心病以老年人为多见，老年人多已“年四十而阴气自半也”，加以经过多年的生活经历及疾病过程，终致体质虚弱，多脏器多已衰败，累及心脉，心脉损伤，病程日久，久病入络，经过多年体内所产生的瘀血、痰浊等实性病理产物，内阻于络，而见胸痛，可见这与冠心病的中医病机理论相符。因此，在治疗时，在辨证施治的基础上同时侧重活血化瘀，行气化痰的方法，再配以其他大法，达到标本同治，取得最优效果。

3.2 冠心病证素应证组合特征

证候要素与应证组合是目前辨证方法的新体系[8]。研究表明，冠心病证候要素的组合有一定的规律性，由单一证素构成的证型 （包括虚性，实性） 可达70.75%，两证素组合的证型达26.07%。

（1）应证组合的单证素应证中以标实的血瘀、痰浊证型分布较为多见，其与该病形成的病因病机密不可分。

（2）两证素组合中以气虚与阴虚应证组合，痰浊与瘀血的应证组合形式较为多见，数据分析表明两证素组合是在单证素应证的基础上建立的，二者关系密切。究其根本，疾病的发展是需要一定的过程的，新证型的产生往往是在该病已有证型的基础上发生发展的，因此通过目前较为明确已有证型，根据临床的表现同时结合现有的证型为新的证型明确提供一定的理论指导。

（3）两证素的数据研究结果表明，其结合形式多以两虚、两实为多见，为气虚+阴虚应证组合，痰浊+瘀血应证组合，说明虽然冠心病的中医病机为“本虚标实”，但在临床证候构成中，以二者中的某一方面的表现较突出为多见；而标本兼见的情况在临床的分布情况相对于前者的情况略微少一些。这与疾病的发展是不可分的，疾病在发展的过程中往往是以某一方面的特征显现为患者所见，亦是患者就诊的主要原因，另一方面虚实夹杂的情况往往是以虚性病因或是实性病因发展的基础上慢慢形成的，症状上有一定的表现，但仍是以其基础表现为主，故临床上虚实夹杂应证组合与实实或虚虚应证组合的形式相对的较为少见。

（4）在两证素的组合中最少的是阴阳两虚的情况，《内经·生气通天论》[9]云：“阴平阳闭，精神乃治，阴阳离决，精神乃绝”。言明人体的存在是依赖阴阳的调和，阴阳某一方面表现的异常都会引起机体严重的病理表现，对于冠心病阴阳两虚的中医证型亦是临床所见的危重证候，故临床亦少见。

（5） 单证素与两证素应证组合二者总计可达90%以上，这与中医传统的辨证思维[10]是分不开的。传统上认为中医辨证的思维过程是对患者所表现的各种病理信息，以中医学理论为指导，进行分析总结，从而对疾病整体状态做出判断，提取最为主要的因素概括总结，然后形成相对较为完整且较为完善证名[11]。然而随着当今社会的发展，患者病情的复杂化，显然单证素、两证素构成的证型的形式显然已不能完全概括病人的证候特征。因此，近年来三证素、甚至多证素的组合形式在逐步的产生，这种形式可以更充分地总结病人的证候特征，为治疗提供更充分的依据，亦符合当今的发展趋势。

综上所述，辨证论治是中医理论的核心和精髓[12]。证素是证型的构成基础，证素、应证组合是当下辨证的重要方式之一。通过研究表明证候要素和应证组合理论的辨析分析，可以为冠心病的辨证治疗提供有力的指导。因此，对证素的正确认识，予应证组合规律的理解，有助于我们更准确把握冠心病的证型，对其证型辨析的准确更有助于提高冠心病的治疗效果。

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