中药治疗对类风湿性关节炎合并抑郁状态患者生存质量的影响

张 蓓 李然伟 吴 凡

（1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035；2.北京联合大学特殊教育学院，北京 100075）指导：张其慧

笔者在临床中应用中药调和气血法治疗类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）伴发抑郁症64例，对抑郁程度及生存质量改善程度进行了观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年7月～2012年5月期间北京中医药大学附属护国寺中医医院内科、针灸病房及门诊的RA患者120例，随机分为治疗组64例和对照组56例，按照本课题组统一制定的临床观察表对患者进行随机调查，限期汇总。其中男73例，女47例；年龄42～85岁，平均年龄 （55.08±11.07）岁；病程3月～40年，平均病程4.84年。经χ2检验，组间性别及年龄比较，具有可比性。SDS评分，治疗组为（59.28±3.95）分，对照组为（61.16±4.74）分，经t检验，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：采用1987年美国风湿病学会诊断标准诊断为类风湿关节炎[1]；抑郁状态诊断标准根据SDS量表计算评分指数符合抑郁诊断标准[2]：0.50～0.59 为轻微至轻度抑郁，0.60～0.69为中度至重度抑郁，0.70及其以上为重度抑郁。（2）中医辨证分型标准参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]，分为寒湿痹阻、湿热痹阻、肾气虚寒、肝肾阴虚、痰瘀痹阻5型。

1.3 纳入及排除标准 （1）纳入标准：年龄18～85岁；符合类风湿关节炎诊断标准；符合抑郁症诊断的轻、中度抑郁症，未服用抗抑郁药物，或曾服用抗抑郁药物现已停药半个月以上的患者；接受非甾类抗炎药或（和）激素治疗的患者进入实验前剂量稳定至少30d以上，并且在以后的治疗中维持不变。接受其他病情改善药者中断用药30d以上；签署知情同意书。（2）排除标准：不符合上述疾病诊断标准和辨证分型诊断标准的患者；合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病的患者；孕妇或哺乳期女性；精神病患者；过敏体质者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 采用中药调和气血法，方药组成：鸡血藤 30g，当归 15g，川芎 24g，黄芪 30g，醋柴胡 12g，穿山龙 30g，白芍 18g，苏木 15g，穿山甲 6g，羌独活（各）30g，威灵仙 15g，茯苓 30g，桂枝 15g，甘草 12g，熟地黄20g。每日1剂，每剂2煎，各取汁150mL，混合药液，分2次温服。

2.2 对照组 采用西药抗类风湿关节炎，另服氟西汀 （武汉盛宝祥科技有限公司，批号：20 070206）20mg，每日 1 次。

2组疗程均为28d。

3 疗效观察

3.1 观察项目 观察治疗前、治疗2周、治疗4周患者的症状、抑郁状态及生存质量的改变。在治疗前后均进行SDS及SF-36量表的评价[4]。其中SF-36量表对生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）和精神健康（MH）8个维度进行评价，按最后题值计算原始分数，再用标准公式计算转换分数。各个维度记为0（最差）～100分（最好）。

3.2 疗效评定标准 参照《实用中西医结合诊断治疗学》[5]制定。临床治愈：症状全部消失，功能活动恢复正常，主要实验室指标（ESR、抗“O”、RF）正常；显效：全部症状消失或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动，实验室检查结果基本正常；好转：主要症状基本消失，主要关节功能基本恢复或明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者丧失工作和劳动能力转为劳动和工作能力有所恢复，实验室检查无明显变化；无效：与治疗前相比各方面均无进步。

3.3 统计学方法 采用SPSS13.0版统计软件包进行统计分析，基线比较包括性别、年龄。（1）计量资料先进行正态性检验和方差检验，组间比较采用独立样本t检验，组内差异采用配对样本t检验，方差不齐时采用秩和检验（Keuskal-Wallis法等）。（2）计数资料用χ2检验。（3）生存质量分析：t检验，多元分析如相关分析、主成分分析、逐步回归等。（4）抑郁程度分析：t检验，多元分析如相关分析、主成分分析、逐步回归等。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 临床症状改善情况 治疗组总有效率略高于对照组，但经统计学处理组间无显著性差异（P>0.05）。 见表 1。

表1 治疗组与对照组临床症状改善情况比较 例

3.4.2 SDS评分改善情况 治疗组和对照组分别行组内配对t检验均有显著性差异（P＜0.05），而组间经独立样本t检验则无显著性差异（P>0.05）。见表2。

表2 治疗组与对照组SDS评分比较 分

3.4.3 生存质量改善情况 治疗组组内经配对t检验显示 PF、RP、BP、VT、RE 以及 MH 评分治疗前后有显著性差异（P<0.05），对照组则仅有 RP、BP、VT以及RE评分有显著性差异（P<0.05）。组间比较采用独立样本t检验显示PF、RP、BP、RE以及MH评分有显著性差异（P<0.05），治疗组优于对照组。见表3。

表3 治疗组与对照组治疗前后生存质量比较（） 分

表3 治疗组与对照组治疗前后生存质量比较（） 分

注：*与本组治疗前比较，P<0.05；△与对照组治疗后比较，P<0.05。

3.4.4 后续疗效 随访6个月，治疗组稳定50例（78.12%），复发 14例（21.87%）；对照组稳定 36例（62.96%），复发 20例（37.03%）。 经统计学处理，组间复发率无显著性差异（P＞0.05）。

4 讨论

RA是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，属中医学痹证范畴。无论是身体的疼痛、畸变还是生活能力的减退甚至消失都是对患者心理的巨大考验，心理疾患随之而生。主要表现为兴趣减退、思维迟缓、食欲减退、易激惹、悲观绝望，甚则出现自杀企图和行为等。我国关于RA患者心理疾患的调查近年来也在逐渐开展。

随着RA患者的心理疾患日益受到重视，相应的治疗手段也逐渐被提出并应用于临床治疗。如何在解决患者病痛的同时减轻乃至消除其心理疾患，建立生活信心，成为治疗RA方案中的重要组成部分。

RA的病理特点是反复发作，病情缠绵难愈。患病后，对疾病的担忧、紧张，认知功能受损，以及关节的肿胀疼痛，活动受限等，随着病程的延长，症状越来越加重，工作和社会活动受到影响，生理功能受限，梳头、洗脸、穿衣服和洗澡等日常生活都会受到影响，患者担心最终导致残疾，精神上的压力越来越大，心理长期处于抑郁、焦虑状态，躯体不适的感受更加强烈，致使生活质量越来越受到影响。RA患者中有抑郁症状者临床症状较重，生活质量较差，同时患者的病情、生活质量下降又可影响患者的抑郁情绪，形成一个恶性循环。鉴于其病情的复杂性、病程的迁延性、预后的不良性、治疗药物的不良反应及多器官、多系统受累的特点，治疗策略宜采用综合的方法。而中医药对该病的治疗有多层次、多环节、多靶点的作用及在此基础上产生的整体调节，可以达到既能控制疾病发展、消除痛苦、保持良好的关节功能，又使患者保持良好的心理状态。

本研究结果显示：中药及氟西汀均能不同程度改善患者临床症状及抑郁程度，两者无显著差异；中药组对RA患者生存质量改善程度较西药组明显，其中改善患者的PF、RP、BP、RE以及MH等5个维度的评分比较明显。

查阅相关文献，总结RA及郁病发病机理可得出：RA伴发抑郁为虚实夹杂之证，以禀赋不足、脏腑亏虚为内在条件，气机郁滞、瘀血阻络为主要病理因素。RA发病以脏腑内伤、气血不足为基础，王肯堂《证治准绳》中明确指出：“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也；肾虚，其本也。”在正虚基础上，气血运行不畅，瘀血留滞为痹病病理关键。因此，RA发病机理多为在素体虚弱基础上，外邪侵袭，肝肾亏损，脉络瘀阻，虚实夹杂。本研究总以调和气血为法，诸药合用，紧扣本病病因病机，扶正祛邪，标本兼治，共收补益肝肾、活血消痰、祛风除湿、通络止痛之功。方中配伍严密，寓通于补，攻补兼施，故攻而不致虚，补而不致盛。

在RA患者的治疗和护理中，需针对患者的抑郁、焦虑症状进行评估，重视心理干预和治疗，给患者更多的关爱，加强对患者的社会支持，以提高RA患者的生活质量。由于本研究中，为了增加患者的依从性，选择的是处于病情稳定期的病人，观察时间仅1个月，故所得结论需延长随访时间，进一步观察疗效，继续探讨影响RA患者的生活质量的相关因素，达到提高其生活质量的目的。

[1]中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册.北京：人民卫生出版社，2005：3

[2]张明园.精神科评定量表手册.长沙：湖南科学技术出版社，2003：34

[3]中医病证诊断疗效标准编审委员会.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994：47

[4]王红妹，李鲁，沈毅.中文版SF-36量表用于杭州市区居民生命质量研究.中华预防医学杂志，2001，35（6）：428

[5]陈贵廷.实用中西医结合诊断治疗学.北京：中国医药科技出版社，1991：640