基于计划行为理论的医护人员洗手行为及其影响因素分析

夏清艳，徐 平，雷 澄

国内流行病学调查数据表明，病原菌经手传播造成的感染占医院感染的30%以上［1］，彻底洗手和手的消毒是预防医院感染最为直接、有效的措施。另有研究显示，国内医护人员手卫生依从性不佳［2，3］，然而相关研究未能进一步探讨其原因。计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）认为，行为意向是影响行为的主要因素，而行为态度、主观规范和知觉行为控制通过行为意向影响现实行为，同时知觉行为控制也可直接作用于行为［4］。本研究旨在建立计划行为理论模型，以探讨影响医护人员洗手行为和行为意向的主要因素，进而为提高其手卫生依从性提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 调查对象 按照整群、不等比的随机抽样原则，抽取我市4所二级以上医院医护人员644人进行问卷调查。其中男242人，女402人；年龄（32.24±5.26）岁；中专107人，专科289人，本科212人，硕士研究生36人。入选标准：从事临床医疗、护理工作1年以上，认知理解能力正常，理解调查目的并同意接受调查。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计 根据计划行为理论，结合世界卫生组织《医疗卫生机构手卫生指南》自行编制问卷，在预调查的基础上对问卷进行修改，主要由以下两部分构成。一般资料：包括人口学特征、手卫生知识来源、所在医院洗手设施情况等问题。计划行为理论：5个维度共12个条目。行为态度维度包括3个条目：我只有在管理者或高年资医（护）师的要求下洗手；我可以自行决定是否洗手；是否洗手视具体情况决定，而不必拘泥于有关规定。主观规范维度包括2个条目：高年资医（护）师的榜样作用会督促、规范我的洗手行为；为病人健康和自身安全，我会认真洗手。知觉行为控制维度包括3个条目：我认为坚持洗手很容易做到；虽然按要求洗手耗时费力，但我能按要求做好；虽然所在医院洗手设施不方便，我仍然坚持洗手。行为意向维度包括2个条目：为了身体健康我会坚持洗手；为了达到良好的洗手效果，我会严格按要求洗手。洗手行为维度包括2个条目：最近半年我基本上按要求洗手；最近半年我有按要求应当洗手而未洗手的情况发生。所有条目被选择项均为4分类，采用Likert 4级计分法。问卷的内容效度0.72，重测信度0.81。

1.2.2 调查方法 2012年5月由市疾控中心专业调查人员对部分医护人员进行预调查，9月进行正式调查。采用匿名调查方法，说明调查目的和方法，征得调查对象知情同意和配合，对调查对象填写问卷时提出的疑惑采用统一指导语予以解释。发放调查问卷644份，回收有效问卷644份，回收率100%。

1.2.3 统计学方法 回收的有效问卷经双人录入核查，利用SPSS17.0建立数据库并计算均数、频数和构成比等指标。人口学特征等一般情况采取描述性分析，建立结构方程探讨模型各维度相互关系，路径图引入因子分析方法，分析各维度对行为意向和行为的直接和间接影响。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 洗手行为 在回答反映洗手行为的问卷条目时，59.2%的医护人员选择“完全能按照要求洗手”，17.8%选择“基本能做到”，13.6%选择“基本做不到”，9.4%选择“完全没有做到按要求洗手”；按要求应当洗手而未洗手的情况，70.5%的医护人员选择“从未发生”，16.7%选择“偶尔发生”，10.2%选择“经常发生”，2.6%选择“极少洗手”。

2.2 洗手行为的影响因素 洗手行为影响因素的结构方程分析结果见图1。

图1 医护人员洗手行为影响因素路径图

图1系模型各维度之间的路径图，图中可见行为态度、主观规范和知觉行为控制通过影响行为意向来间接影响行为，而知觉行为控制还可以直接影响行为（见表2）。根据标准化的路径系数可计算出各维度对行为的直接或间接影响。对洗手行为意向而言，主观规范对其影响最大（0.44），其次是行为态度（0.31）和知觉行为控制（0.29）。其中对主观规范影响最大的是“管理者或高年资医（护）师的榜样作用会督促、规范我的洗手行为”，说明管理者或高年资医（护）师的示范作用对医护人员形成洗手意向有极大影响。洗手行为的最大影响因素是知觉行为控制（0.53），其次是行为意向（0.28）。在知觉行为控制的3个条目中“虽然按要求洗手耗时费力，但我能按要求做好”对知觉行为控制影响最大，说明医护人员是否有坚持洗手的自控能力是促进洗手行为的最重要因素。行为态度、主观规范和知觉行为控制对行为意向的确定系数（R2）为0.67（P＜0.05），模型对洗手行为的确定系数（R2）为0.59（P＜0.05），拟合效果理想。

表2 各变量对洗手行为的影响

3 讨论

计划行为理论由美国心理学家Ajzen于1985年提出，目前已广泛应用于健康行为预测、健康相关行为执行意向以及护理教育等方面的研究。我们试图通过计划行为理论对医护人员洗手行为和行为意向进行解释。结构方程的分析结果显示模型对洗手行为和行为意向的确定系数分别达到0.59和0.67，说明基于计划行为理论对医护人员的洗手行为和行为意向进行预测可行而且结论可靠。

研究发现，主观规范对于行为意向的影响最为重要，行为态度次之，知觉行为控制的影响相对较弱。知觉行为控制对于行为意向的影响较弱可能与主观规范的较强影响有关，因为在行为态度或主观规范对行为意向作用较强的情况下，知觉行为控制的作用减弱［5］。主观规范定义个体对重要他人或团体认为是否执行某种特定行为时感知到的社会压力。对主观规范维度的进一步分析发现，条目“管理者或高年资医（护）师的榜样作用会督促、规范我的洗手行为”对主观规范的影响最为突出，提示管理者或高年资医（护）师的模范行为是影响医护人员洗手行为意向的主要因素，提示在日常工作中可以通过管理者或高年资医（护）师的榜样和监督作用，促进医护人员养成自觉洗手的良好习惯，将行为意向转化为实际行为。就洗手行为而言，知觉行为控制相对行为意向的影响更大。有研究认为，缺乏社会资源的弱势群体，其行为决策更依赖于行为控制的程度［6］。知觉行为控制对行为的较强影响同时伴随行为意向的影响减弱［7］。本次调查发现条目“虽然按要求洗手耗时费力，但我能按要求做好”对知觉行为控制影响最大，说明提高医护人员的手卫生意识和自制能力可能促进医护人员坚持洗手。调查过程中我们注意到条目“虽然所在医院洗手设施不方便，我仍然坚持洗手”对医护人员洗手行为的影响。问卷调查选择的基层市、区医院存在洗手设施不全的情况，可能影响调查结果的准确性。同时提示医院应提供更为完善的洗手设施，良好的外部环境同样是提高医护人员洗手依从性的条件之一。

基于以上结果，计划行为理论可良好地解释和预测医护人员的洗手行为和行为意向。在调查中也发现部分个体具有相同行为意向和知觉行为控制，然而其行为表现各异，由此推测在行为意向和具体行为二者之间可能存在其他因素影响，同时计划行为理论的应用目前多见于对行为的解释和预测，而较少对行为的干预，有待日后进一步研究。

［1］Janet R，Refik S，Kurt W，etal.Patterns of hand－washing behavior and visits to patients on a general medical ward of health care workers［J］.Infection Control and Hospital Epidemiology，2004，25：198.

［2］万荣，曾韶美，郑慧瑛.基层医院医护人员洗手状况调查［J］.护理研究，2006，20（2B）：401－402.

［3］倪乐丹，张美芬，李晓璐，等.手术室巡回护士与麻醉师洗手依从性影响因素与管理对策［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（2）：1413－1415.

［4］Ajzen I.Perceived behavior control，self efficacy，locus of control，and theory of planned behavior［J］.J Appl Soc Psychol，2002，32（1）：665－683.

［5］Armitage CJ，Corner M.Efficacy of the theory of planned behavior：A meta－analytic review［J］.Bri J Soc Psychol，2010，40（4）：471－499.

［6］刘慧君，蔡艳芝.计划行为模型在HIV性风险行为领域的应用与发展［J］.心理科学进展，2008，12（1）：124－133.

［7］Albarracin D，Kumkale GT，Johnson BT.Influences of social power and normative support on condom use decisions：A research synthesis［J］.AIDS Care，2004，16（6）：700－723.