冠心病高仿真模拟人护理实训项目设计与教学效果分析1）

蔡小红

由于医疗模式和护理模式的改变，护士不仅应具备专业知识，还需具备良好的人文素质和实践能力。但是，目前高职护理教育中仍然是重视专业知识传授和护理技术操作，操作中面对的多是模型，忽视人文护理和人际沟通能力培养，爱伤观念训练不足，是一种“只见病不见人”的状态［1］。如何培养护生对护理知识和专业技术的综合应用能力、人际沟通能力、关爱意识、应变能力，进入临床时即能较好地胜任护理工作，是学校教师研究的重要课题。本研究设计了基于工作任务的冠心病高仿真模拟人（human patient simulator，HPS）护理实训项目，对护生进行训练，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 以我院2011级高职护理专业2个班112名护生为实训对象，在其入学的第3学期学习《成人护理》课程的同时进行本项目训练。

1.2 方法

1.2.1 实训案例设计

1.2.1.1 明确实训案例设计原则 ①明确教学目标，通过对冠心病HPS实施护理，培养学生对冠心病病人的病情观察能力、正确执行医嘱能力、使用抢救仪器设备（心电监护仪、除颤仪、血氧饱和度监测仪）能力、心肺复苏能力、有效沟通能力、灵活应变能力和团队协作能力。②突出训练主题，对冠心病急性心肌梗死病人进行评估及心律失常的配合抢救，溶栓药物的正确应用，与病人及家属的有效沟通，对病人或家属进行健康教育。③案例包含的内容应涵盖冠心病病人护理的核心知识，包括临床表现、诊断依据和治疗急救措施。

1.2.1.2 案例内容 ①病史：包括主诉、现病史、既往史。内容为“白先生，69岁，退伍军人，因突发心前区剧烈疼痛1h，不能缓解到我院就诊。有高血压史3年余，心绞痛史6个月。”②入院检查与医疗诊断：如体检检查、心电图检查与医嘱，内容为“体格检查：体温37.8 ℃，脉搏96/min，呼吸15/min，血压86/56 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），面色苍白，大汗淋漓，口唇发绀，两肺呼吸音清，心界正常，心律偶不齐，腹部无异常。心电图（ECG）：V1～V5导联有深而宽的Q波，ST段弓背向上抬高，偶见室性期前收缩。诊断为“原发性高血压；冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，偶发室性期前收缩”。③医嘱：立即收入冠心病监护病房（CCU）；绝对卧床；流质饮食；吸氧；测血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血；给予阿司匹林160mg嚼碎后服用，立即！吗啡10mg皮下注射，4h～6h1次；利多卡因50mg静脉注射，每10min重复1次，共3次，然后静脉输注；5%葡萄糖250mL＋硝酸甘油10mg静脉输注，滴速5μg/min～10μg/min，立即！尿激酶15×105U加入5%葡萄糖注射液100mL，静脉输注，30min内滴完，立即！10%葡萄糖500mL＋普通胰岛素10U＋氯化钾1.5g，静脉输注，每日1次；美托洛尔，每次12.5 mg，口服，每日2次；依那普利，每次5mg，口服，每日1次；准备行经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）及冠状动脉内支架植入术。④设计护理工作任务：任务一，接收白先生到CCU病房住下，重点评估，并进行休息与活动、排便、心理护理指导；任务二，作出护理诊断，制定护理计划（列出主要的护理措施）；任务三，立即实施各项抢救护理措施；任务四，对护理措施的效果进行检查和评价；任务五，进行PTCA＋冠状动脉内支架术的术前、术后护理及出院前健康指导。⑤设计好HPS对护士的主要问话。

1.2.2 实训安排 ①实训课前几天将实训项目案例印发给学生，各护理小组进行讨论和预练。②实训中心CCU模拟病房配备有HPS，并有实时录像反馈系统将训练视频传输至示教室。③将病人的体征和相关参数输入HPS程序。④准备好抢救仪器设备和药物。⑤实训开始时每小组派一位代表抽签，抽到训练组的学生进行训练，其他学生观看同步转播视频并讨论。

1.2.3 实训过程 ①完成护理任务一：实训组2名护生到CCU病房，对白先生进行简要问诊和重点评估，并对其进行休息、排便和心理护理指导。②完成护理任务二：实训组4名护生到ICU，观察白先生病情，为其进行心电、血压和血氧饱和度的监护，对白先生进行评估，给氧。因白先生突然感到心前区不适，随即意识不清，护生立即听诊并在心电监护仪上发现病人出现心室颤动，进行人工心脏按压，因效果不好，又行电击复律，经抢救病情缓解，给予听诊，再次评估。③完成护理任务三及四：实训组4名护生给白先生实施各种治疗措施，包括用药、饮食护理和化验，并对护理措施的效果进行检查和评价。④完成护理任务五：实训组2名护生对白先生进行PTCA＋冠状动脉内支架术的术前、术后护理及出院前健康指导。

1.2.4 效果评价 采用主观和客观评价方法。①三步反思法。每一项护理工作任务完成后，全班集中在示教室，对训练组完成任务的表现进行反思讨论。先由训练组反思自评，后由讨论组反思，由4名或5名学生代表对训练组表现进行评价，对发现的问题如实指出，最后教师点评。一项任务评价结束后进入下一项工作任务训练。②客观评分。设计《基于工作任务的项目教学实训效果评价表》，评分项包括9大项15分项以及其他问题（实训中存在的最大问题或困难，实训最有助于提高的能力，实训授课方式的评价），护理工作任务全部完成后，教师将实训效果评价表发放给学生，进行实名制打分（训练组自评、讨论组他评）后收回。发放问卷100份，当场收回有效问卷91份，有效回收率91%。

2 结果

2.1 三步反思法结果 训练组学生认为自己存在医学及护理知识欠缺、技术性错误较多、配合不默契、出现医疗事故等，在仿真模拟病人面前心情紧张、操作慌乱、随意回答，说明自己的知识、技能和沟通能力、心理素质等都还不足。讨论组则发现了更多训练组同学自己难以发现的问题。反思性评价时气氛热烈，训练组和讨论组都踊跃发言，认为虽然自己的理论知识学了很多，但面对病人时却不会灵活地应用，通过本次训练将所学到的知识、技能、沟通技巧、关爱意识等进行融会贯通。

2.2 评分表结果（见表1）

表1 91名护生对实训组项目教学实训效果评分结果

2.3 实训中存在的最大问题或困难 对问题“本次实训中你存在的最大问题或困难是什么”，学生认为主要是“灵活应变能力差、人际沟通时语言不顺、没有勇气与病人对话、紧张、专业知识掌握不够、对于药名、用药目的、用药的先后顺序不清楚、不能准确回答病人的问题、专业知识不扎实”。

2.4 实训最有助于提高的能力 对问题“项目实训最有助于提高你哪些能力或有什么主要收获”，学生评价按频次由高到低依次为“提高了灵活应变能力、与病人和家属的沟通能力、团队协作精神、心理素质、制定实施护理计划的能力、操作能力和知识应用能力”。

3 讨论

从结果可见，问诊、制定护理计划、护理措施实施、护理效果检查评价、人际沟通、灵活应变与关爱意识项目评分较高，护士准备、体检内容正确与否、阅读化验报告、护理诊断、团队合作能力等项目评分较低。主要扣分原因：护生未戴手表、记录纸和笔，未及时上心电监护和测血压，未记录，未核对床号姓名，问诊不到位，没有进行有重点的问诊，体检中仅以听诊为主，体检手法不准确，不熟练，没有抓住重点，护理诊断和护理计划不全面，未及时给予阿司匹林和吗啡，调节吸氧流量时没有拔出鼻导管，操作速度太慢，换水方法错误，未遵守无菌原则，操作前未作解释说明如交代病人不能随便调节滴速，未记录护理后的生命征及尿量、意识、面色等，团队配合不默契、分工不明确、不合理，不能及时补位，抢救不及时，语速过快，声音过小，太专业以至病人听不懂，表情紧张不自如、不灵活，应变能力和关爱意识差，专业知识不够等。

基于工作任务的冠心病HPS护理实训项目是在工作过程系统化理论指导下、按护理工作流程设计而成，包含了“护理评估、诊断、计划、实施、效果检查和评价”等环节。训练需要在CCU模拟病房的HPS身上进行。目的是训练护生运用临床决策来面对复杂的护理情境，教学中注重综合能力的培养，可以提高学生的操作技能，增强应急能力、判断能力［1－3］。实时录像反馈系统引入反思性教学法，能有效提高护生的学习自主性、独立性和分析问题的能力［4］。在本实训项目中，训练小组以工作任务为引导，运用所学的专业理论和技术，并综合运用心理护理、人际沟通技巧，对病人进行了全程护理和健康指导，除了训练了专业知识和技能外，还重点训练了灵活应变能力、人际沟通能力、团队协作意识和心理素质。讨论组则通过观看视频，在反思中锻炼了专业知识和能力，也训练了观察、分析、判断临床问题的能力，临床思维能力有明显提高。但是，由于高职学生规模与HPS数量不匹配，仿真模拟实训时，多数学生不能直接参与操作训练，只能作为观摩和评价者。因此，我们又设计了更多实训案例，进行多次训练，保证每位学生都能亲自参与训练。本次训练后，85.71%的护生认为“很喜欢这样的授课方式”。

4 小结

通过基于工作任务的冠心病HPS护理实训项目的训练，不仅可训练护生的专业知识和技能，还可提高学生的灵活应变能力、沟通能力、团队协作意识、心理素质和观察、分析、判断临床问题的能力。学校应引入更多的HPS，为实训提供更好的条件，取得更好的教学效果。基于工作任务的HPS仿真模拟实训是一种深受高职护生欢迎的融知识、能力、素质教育于一体的护理专业课程教学模式，值得深入研究和推广。

［1］高燕，张萍萍，骆彩珍.高端模拟教学在护理教学中的应用体会［J］.护士进修杂志，2008，23（14）：1294－1295.

［2］潘青，朱桐梅，赵丽华，等.高端模拟人在《母婴护理》课程中应用的探讨［J］.护理研究，2013，27（1C）：284－285.

［3］孙曙青，朱碧华.高仿真模拟人在呼吸系统案例综合分析中的应用［J］.护理研究，2012，26（4B）：1040－1041.

［4］Grant S，Moss J，Epps C，etal.Using video－facilitated feedback to improve student performance following high－fidelity simulation［J］.Clin Simul in Nurs，2010，6（5）：e177－e184.