酒依赖病人行开胸术的规范化镇痛管理1）

喻 红，董翠萍，王红艳，王君慧

酒依赖指反复饮酒引起的特殊心理状态，表现为对乙醇的渴求和经常需要饮酒的强迫性体验［1］，可连续或间断出现，停止饮酒出现戒断症状，恢复饮酒则这类症状迅速消失，因长期慢性乙醇对肝脏的损害，对镇痛药物代谢迅速［2］，并且它作为一种疾病未得到医生、护士、病人重视，使该类病人术后镇痛面临重大挑战［3］，镇痛低效极易导致开胸病人咳嗽无力引起肺部并发症。我科借助医院急性疼痛服务（acute pain service，APS）组织对该类病人在行开胸手术期间实施规范化镇痛管理取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年3月—2013年2月在我科行部分肺叶切除术的酒依赖病人72例，均为男性，年龄（62.7±1.2）岁；体重（60.8±9.7）kg；饮酒量（200±50）mL/d；饮酒年限（18.5±7.5）年；文化程度：文盲3例，小学29例，初中27例，高中11例，大学2例；近3年均无戒酒史及其他药物依赖史；均痊愈出院。

表1 疼痛管理成员职责

1.2 科室APS情况 医院APS组织成员1人负责科室术后疼痛管理，由麻醉科镇痛中心副主任医师担任，另有麻醉师8人和病区所有医护人员参与APS工作，其中急性疼痛护士（acute pain nurse，APN）3人。APN均经过镇痛中心40学时的培训，成绩合格。根据病区管理需求调整病区成员结构后各成员职责见表1。

1.3 运行模式 针对病人疾病特征及接受能力制定个体化疼痛宣教资料及评估工具（由病区护士执行）、手术镇痛（麻醉医师执行）、术后病区镇痛（麻醉师、病区医生、护士执行）。其中APN对病区护士的指导、与病区医生及镇痛中心联络交流等构成完整组织，在整个围术期，其疼痛处理做到无缝对接。

2 镇痛管理

2.1 医护人员培训 包括镇痛知识培训和酒依赖疾病知识的培训。邀请麻醉科镇痛中心教授对科室医护人员实施疼痛知识培训，内容包括疼痛的含义；疼痛评估和分级；评估工具的使用；镇痛药的作用、副反应及科学使用；镇痛泵的使用；疼痛导致的并发症；疼痛研究现状及发展前沿；超前镇痛理念；急性疼痛服务组织等，每周授课3次 ，每次1h，共4周，计12学时。邀请本科副主任医师讲解酒依赖病人的疾病特色，并结合开胸手术讲解该类病人的镇痛护理重点，内容包括酒依赖病人心理；乙醇对机体损害原理及临床表现；镇痛药物的代谢；乙醇戒断综合征及处理；乙醇戒断综合征与开胸术后心肺并发症的鉴别等，每周授课2次 ，每次1h，共4周，计8学时。授课方式有多媒体课件、讨论、床边评估病人等。对于科室新进人员由APN与镇痛中心及本科医师联系培训事宜，并在工作中实施跟踪指导，直至新进人员能独立处理临床常见镇痛问题及酒依赖病人病情观察。临床有关疼痛处理资料由APN集中整理，作为临床研究统计数据来源，必要时作为培训教学资料。

2.2 术前病区护士宣教 诸多因素决定酒依赖病人的健康教育是临床工作的一大难点。长期饮酒导致多种认知功能损害，特别是智力、记忆力和执行功能的损害明显。乙醇使经肝脏代谢药物的分解加速，导致药效难以发挥，对于同级别的疼痛控制，该类病人需更多的镇痛药，且镇痛效果差。接诊护士在病人入院收集资料过程中若发现病人有10年以上饮酒史，在常规入院介绍后发放及讲解酒依赖的相关知识宣教，并通知病人戒酒。确定手术时间后，在常规术前宣教中除了疼痛知识宣教，还增加戒酒对术后的意义特别是对镇痛的意义。围术期病人禁饮食，在此期间病人极易出现乙醇戒断综合征，表现为戒断症状和恶心、颤抖、失眠、易激怒、体温升高等；部分病人甚至可能出现震颤性瞻望、癫痫发作、幻觉和致命性高血压。故在戒断期间需要更多的镇静、镇痛药物减轻其症状。老年病人心肺方面的并发症可能妨碍医护人员对乙醇戒断综合征的症状、体征方面的识别。未经治疗的乙醇戒断症状在72h达到高峰［4］，戒断症状影响对术后早期重要指标如缺氧、剧痛、高血压等的鉴别。为避免其影响，手术前戒酒时间要求＞7d［5］。对接受能力低、沟通效果差的病人实施反复宣教，必要时对其家属实施同步宣教，即每次宣教时，家属必须和病人同时接受宣教，可更新家属知识，加强家属对病人的监督，使病人按要求戒酒，并且在病人出现戒断症状时家属能理解和配合医务人员处理［6］。

2.3 手术及镇痛中心镇痛 酒依赖病人疾病特色决定麻醉师在围术期的镇痛作用，麻醉师在术前访视病人时需与主刀医师、病区护士及APN共同讨论制定病人镇痛方案。在术前痛阈的测定、实际戒酒时间的统计，术中用药及术后病人使用自控镇痛泵（patient－controlled analgesia，PCA）的用药种类、剂量、基础剂量、追加剂量、按压锁时、使用总时间，术后出现乙醇戒断综合征的时间、持续时间、应对处理等均有详细计划。实施麻醉师定时到病区反馈当天手术病人镇痛情况，镇痛中心设立24h值班热线，实施麻醉师24h指导负责制，遇到问题时可由APN随时联系镇痛热线，包括镇痛低效时的处理、PCA参数的再设置及其故障排除。

2.4 术后病区镇痛管理

2.4.1 超前镇痛护理 对于该类病人始终贯穿超前镇痛护理理念［7］。超前镇痛是在伤害性事件发生之前进行镇痛，阻止C－fos表达中枢敏化，抑制术后创伤性疼痛和痛敏的发生，从而减少术后镇痛药用量。镇痛的关键是时机的选择。常规镇痛缺乏灵活性，往往是在病人剧痛发生即中枢敏化形成后予疼痛评估，导致镇痛护理工作被动，药物剂量和种类升级，镇痛效果差，对于镇痛药物代谢加速的酒依赖病人尤其需贯穿超前镇痛护理理念。医护人员在病人术后进行各种可诱发病人中枢敏化的操作前均须进行预见性疼痛评估，如拔除气管插管、纤维支气管镜检查［8］、早期有效咳痰、首次下床、外出检查等，根据评估情况实施镇痛处理后进行操作，避免剧痛的发生和缓解疼痛。超前镇痛防止中枢超敏使得病人无痛合作，降低应激反应程度，减少辅助用药，避免剧痛对其生理指标的干扰，有利于病人手术后生理和心理的恢复。

2.4.2 疼痛评估及处理 疼痛评估表采用适用于胸腹手术的Prince－Henry评分法（共5个级别，0分为咳嗽时无疼痛；1分为咳嗽时才有疼痛；2分为深呼吸时才有疼痛，安静时无疼痛；3分为静息状态下即有疼痛，但可忍受；4分为静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受），并统一用不同于其他生命体征的符号联合三测单描记疼痛强度。在病人术后72h内，4h进行疼痛评估1次，与开胸术后常规放置胸腔引流管72h相吻合，拔管后每天评估1次，持续3d，建立完整的疼痛评估、描记、处理和反馈。但对于酒依赖病人在开胸术后在有诱发中枢敏化可能的活动及操作前增加评估，病人主诉疼痛时随时评估，及时描记和遵医嘱处理，处理30min后的反馈评估结果用同一图案标注在同一纵列内并用虚线连接。责任护士多巡视并主动按压PCA，尽量将疼痛控制在3分以内，鼓励和协助病人进行有效咳痰。本组病人仅2例次疼痛达到4分，经积极处理30min后疼痛评分均降至3分。

2.4.3 合理制定功能锻炼计划 根据病情及镇痛效果合理制定该类病人的功能锻炼目标及方法。开胸术后基本的功能锻炼即系统呼吸训练，而此训练与Prince－Henry法疼痛评分息息相关，在训练目标及方法不适宜情况下，很容易导致病人体验剧痛，影响康复进程，故其训练目标的制定与训练方法的实施均需与病人多沟通、多尝试，既避免引起剧痛，又要抓住术后肺复张的黄金时机。

3 结果

本组病人定时疼痛评估和超前镇痛灵活地结合，在镇痛良好的情况下，鼓励并协助病人实施系统呼吸功能训练及患侧上肢的功能锻炼，无1例发生肺不张、上肢血栓、切口粘连；6例（8.33%）并发肺部感染，经积极治疗痊愈出院。肺部感染发生率并不高于同期非酒依赖病人同类手术肺部感染发生率。

4 小结

开胸术后的剧痛目前已经得到较多的关注，但合并酒依赖的开胸术病人的镇痛处理尚未引起足够的重视。现在APS被许多医院采用，但在运行过程中其服务和管理远远没有象其技术一样得到相同的重视，当面对酒依赖病人的镇痛处理时，麻醉科作为技术指导往往对病区镇痛管理的滞后性感到无能为力，故病区规范化镇痛管理应与其紧密衔接，做好医护患三方培训宣教，切实贯彻超前镇痛理念，加强与麻醉镇痛中心交流，形成重视镇痛技术、强调整体服务的规范化镇痛管理特色，更好地服务于临床。

［1］魏建新.36例酒依赖病人住院治疗的护理［J］.全科护理，2011，9（4A）：893.

［2］李艳祥，王学义.酒依赖对认知功能的影响［J］.中国药物依赖性杂志，2009，18（5）：380－382.

［3］肖特.术后疼痛管理：循证实践指导［M］.邓小明，熊源长，译.北京：北京大学医学出版社，2009：150－257.

［4］Kosten TR，O’Connor PG.Management of drug and alcohol withdrawal［J］.N Engl J Med，2003，348：1786－1795.

［5］王君慧，方汉萍，董翠萍，等.酒依赖病人戒酒时间对开胸术后疼痛控制影响的研究［J］.护理研究，2012，26（1B）：124－125.

［6］王君慧，汪晖，董翠萍.家属同步宣教对酒依赖患者开胸术后疼痛控制及并发症的影响［J］.解放军护理杂志，2011，28（9B）：68－70.

［7］王君慧，周丹，严伟，等.超前镇痛用于开胸术后呼吸机脱机［J］.护理研究，2012，26（5B）：1294－1295.

［8］王君慧，汪晖，董翠萍.超前镇痛在气管肿瘤术后床边纤维支气管镜检查中的应用［J］.护理研究，2011，25（2A）：320－322.