精确放射治疗技术在老年肿瘤患者治疗中的应用

闫婧 钱晓萍 刘宝瑞

随着我国社会经济、文化的发展，人们对疾病认识程度及自我保健意识的提高，人们的寿命在逐渐延长，我国已逐渐步入老龄化社会，老年肿瘤患者也逐步增多，因此老年肿瘤患者的治疗问题也日渐突出。尤其是目前心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等也是老年人常见病种，老年肿瘤患者尤其是合并慢性疾病的患者的抗癌之路该如何走下去，这是摆在我们肿瘤科医生面前的重要课题。

放射治疗是肿瘤治疗的重要手段之一，2010年WHO数据统计，在55%可治愈的肿瘤患者中，其中放射治疗占有25%的比例。在所有进行抗肿瘤治疗的患者中，有75%～85%的患者需要放射治疗。因此放射治疗在肿瘤治疗的过程中占举足轻重的地位。那么放射治疗是如何起到抗肿瘤作用的呢?在老年患者中，如何使得放射治疗的优势得以发挥呢?本文就如下几个内容进行阐述。

1 老年肿瘤的发病特点

肿瘤患者的发病年龄多为老年，在美国，年龄60～79岁的老年人当中，恶性肿瘤是主要死亡原因[1]，＞50%的肿瘤和 ＞70% 的肿瘤相关死亡发生在≥65岁的老年患者中[2]。据统计，在我国，1997～1999年上海市区的肿瘤患者多为＞60岁的老年人，研究显示上海市区老年人较常见恶性肿瘤分别是肺癌、胃癌、肝癌和乳腺癌，而这些癌症是发病率最高的几种肿瘤之一，因此可以解释老龄化可能是造成总体恶性肿瘤发病率升高的重要因素之一[3]。而老年患者往往合并多种合并症，器官功能较差，因此在进行放射治疗中应格外慎重。

老年患者肿瘤的特点为[4]:(1)肿瘤的生物学特性:多数肿瘤可能为惰性的，生长较为缓慢，除了老年人发生的某些肉瘤、急性淋巴细胞白血病或大细胞淋巴瘤等之外，故治疗也不能“疾风暴雨”;(2)老年患者的生理特点:老年患者新陈代谢较慢，对各种损伤的修复可能延长，如黏膜反应等，因此治疗后的恢复期延长;老年人对各种刺激的敏感性下降，在损伤的早期，可能没有特异性的表现，如果一旦出现明显的症状，可能已经病情严重，因此，治疗过程中应密切观察相应的症状和体征，及时发现，及时治疗。

2 老年肿瘤患者综合治疗的建议

2012年第2版NCCN指南对于老年肿瘤患者的综合治疗有明确的治疗建议[5]:

2.1 手术 一般来说，年龄不是外科手术风险首要考虑的问题;急诊手术会增加手术并发症，应采取其他特殊的治疗措施而尽量避免急诊手术;评估身体状况(使用标准外科评估手段)。

2.2 放射治疗 谨慎使用同步放化疗;必要时调整化疗药物剂量;如果放射治疗可能引起黏膜炎，应使用营养支持和止痛治疗。

2.3 化学治疗 应对患者的耐受性给予特殊的关注。如考虑到神经毒性，应选择无神经毒性的药物;监控听力下降情况，如果患者已有明显的听力下降应避免使用神经损伤的药物;如果使用高剂量的阿糖胞苷，应检测小脑功能;检测有无周围神经损伤。另外对心脏毒性、肾毒性、骨髓抑制、体力下降、腹泻、便秘、恶心呕吐、黏膜炎等都有相应的治疗建议。

因此，老年患者肿瘤的治疗目的更多的是关注全身各器官功能的维持，以不加重各器官损伤为首要考虑。放射治疗亦为如此。

3 精确放射治疗技术的特点

3.1 放射治疗的基本原理 放射治疗是利用放射线对肿瘤细胞的杀灭，起到对肿瘤的治疗作用，同时尽量保护正常组织和器官少受或免受照射。常用的射线类型包括:各类直线加速器产生的X射线和β射线;放射性同位素产生的α、β、γ射线以及各类加速器产生的质子、重粒子等，其中前者是目前最常用的射线种类，医用直线加速器是最常用的放射治疗设备。

放射线对细胞或组织产生效应的理论基础是由于各类射线直接产生电离辐射导致细胞内结构的变化，或使细胞或组织中的水(占细胞成分＞80%)发生电离产生自由基，进而产生间接的细胞效应;其中后者占主要地位。射线对肿瘤细胞产生的效应表现为治疗的疗效，而对正常组织和细胞产生的效应则为放射损伤，二者是相辅相成的。我们追求的目标是最大限度地提高肿瘤治疗疗效，且最大限度地减少放射损伤。这就要求将射线最大限度地集中到病变(靶区)内，对肿瘤的打击最大，而对正常组织的影响最小。

常规分割的放射治疗为2 Gy/次，每天1次，每周5次，总治疗时间约4～7周。大多数患者采用这种治疗方式。

3.2 放射治疗的巨大进步——精确放射治疗 放射治疗自居里夫妇发现X射线以来，已有100多年的历史。随着计算机技术和影像技术的发展，放射治疗已经从简单的二维治疗模式发展到现在的三维甚至四维的放射治疗。现代放射治疗的一个显著特点是治疗的精度明显提高，一般在毫米级。具体表现在:精确定位、精确计划、精确治疗，以及对整个治疗过程的严格的质量保证(quality assure，QA)和质量控制(quality control，QC)。

3.2.1 精确定位:定位即是对患者肿瘤位置确定的简称，是实施放射治疗的首要步骤，而且是极其重要的环节。定位不准甚至产生差错，将使整个放射治疗前功尽弃。

普通的二维放疗的定位一般无体位固定装置，使用普通模拟定位机(以普通X线片为影像基础)采集图像，医生对患者肿瘤位置的确定是以体格检查或X线正侧位片等为依据，对于深部肿瘤难以精确的确定其具体位置及位置变化情况。而现代放射治疗借助各种体位固定装置，以减少每次治疗的摆位误差，采用 CT模拟技术，并可与MR、PET-CT等图像融合，采集肿瘤三维甚至四维图像信息以及功能影像信息，更精确地确定肿瘤的位置、边界以及运动规律等，同时确定肿瘤与周围正常组织的空间比邻关系，即形成“三维假体”，为精确的计划设计及治疗奠定基础。

3.2.2 精确计划:精确放射治疗的计划设计采用计算机技术，使用特殊的计算机软件——放射治疗计划系统 (treatment planning system，TPS)，将CT等影像信息进行处理，以CT图像重建形成的“三维假体”为基础，根据各种射线不同的物理学特性，设计并确定采用的照射技术、各照射野采用的射线种类、入射方向、各射野剂量权重等，精确计算出在人体内各个部位的剂量分布甚至每个点的点剂量，并进行剂量评估及优化，以求对肿瘤组织的精确照射以及对正常组织最大限度的保护。目前常用的放疗技术为三维适形放射治疗(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)和调强放射治疗(intensity modulated radiotherapy，IMRT)，其技术特点是:(1)使照射野的形状在三维方向上与肿瘤的形状基本一致;(2)使靶区内的剂量均匀，或可根据医生的要求进行调整。这两种放疗技术已为现代放射治疗的主流。其实现方式多采用多叶准直器(如图1所示)，从多个方向形成与肿瘤形状基本一致的照射野，对肿瘤周围的正常组织可以有很好的遮挡和保护，从而可以减少正常组织损伤。这是普通放射治疗无法比拟的。

图1 3DCRT和IMRT所使用的多叶准直器

3.2.3 精确治疗:精确治疗是放射治疗实施的最后一步。放射治疗计划确认后、实施照射之前应进行位置验证和剂量验证，以确保照射的位置精度和剂量精度，然后才实施治疗。这其中包含了QA和QC的环节。如此才完成整个放射治疗的流程，一般整个治疗的精度误差要求控制在毫米级。

4 精确放射治疗在老年肿瘤患者中的应用

鉴于精确放射治疗的诸多优越性，在老年肿瘤患者的治疗中，更应该充分发挥其优势，更多地采用精确放射治疗技术。

4.1 放射治疗剂量 由于老年人各器官功能的耐受性较差，受到照射后的修复能力差，因此在行放射治疗时应严格评估靶区周围各重要器官的受照射剂量，不允许在危及器官内有高剂量区，尽量减少危及器官的受照射剂量和体积，根据患者的身体状况重点保护心脏、肺、肝脏、肾脏、胃肠道等。一般根据患者的身体状况，确定放射治疗的总剂量。如果患者一般情况良好，可给予根治性放射治疗(未做手术的患者)或辅助放射治疗剂量(已行手术治疗或计划行手术治疗的患者);如身体状况较差，视具体情况酌减，必要时给予分程治疗。

4.2 放射治疗技术 计划优化时对各器官的评估应更严格，在放射治疗过程中尽量采用三维适形调强技术，尽量减少正常组织损伤。

4.3 密切观察，及时调整 一般常规放射治疗的时间约4～7周，放射治疗过程中密切观察患者症状的转归、有无治疗的不良反应、体质状况、体质量的变化、有无合并症等因素，及时复查，了解肿瘤的变化情况，及时调整治疗计划。

5 我院肿瘤中心放射治疗的经验

统计我院肿瘤中心2009～2011年收治的接受放射治疗的老年患者(年龄≥70岁)100余例次，病种涉及喉癌、鼻咽癌、鼻窦癌、食管癌、肺癌、宫颈癌、前列腺癌、乳腺癌等，患者年龄最大88岁，未能完成治疗的患者仅4例，治疗完成率＞90%，未能完成治疗的原因包括:1例患者为胰腺癌肝转移，治疗过程中出现肝转移灶进展，肝功能恶化、体质状况下降，中止治疗;1例为食管癌患者，治疗过程中出现进食梗阻引发吸入性肺炎，导致肺功能恶化，虽经对症治疗后好转，但未能完成治疗;1例患者为肺癌骨转移，放射治疗中因出现病理性骨折，中止放射治疗;1例为鼻咽癌患者，治疗过程中因出现口腔黏膜炎，患者自行中止治疗，但疗效已达完全缓解。其余患者均顺利完成放射治疗，并取得一定的疗效。以下举例说明。

患者1:男，83岁，食管癌，因肺功能较差无法接受手术治疗，给予单纯根治性三维适形放射治疗，放射治疗剂量为59.4 Gy/33次/6.5周，治疗前仅能进食半流质食物，治疗结束时患者进食梗阻情况明显好转，能进普通饮食，且生活自理。治疗结束后未行其他特殊治疗，患者生活质量良好，无放射性肺炎及相关心脏事件发生，能正常散步、饮食，疾病控制至今已2年余。放射治疗前后图片如图2所示。

图2 CT扫描片

患者2:男，72岁，鼻咽癌放化疗后4年，肺转移。重度混合型呼吸功能减退。行PET-CT检查示左侧肺门高代谢，给予单纯三维适形放射治疗，剂量为66 Gy/33次/6.5周。治疗结束时肺功能无加重，治疗结束1月后复查，肿瘤几乎完全消失。放射治疗前后图片如图3所示。

患者3:男，80岁，因右肺癌(Ⅳ期)化疗后，右肺门及纵隔淋巴结转移较前进展，右肺原发灶稳定。因肺功能较差，仅给予右肺门及纵隔淋巴结三维适形放射治疗，剂量为60 Gy/30次/6周。放射治疗结束时，照射野内病灶明显缩小，患者咳嗽、胸闷症状改善。随访观察，右肺原发灶一直稳定至1年后出现进展，再次给予右肺原发灶X刀治疗后，病情得到进一步控制。肺功能无加重。患者自发病至目前已2年余，目前仍健在，肺功能稳定。放射治疗前后图片如图4所示。

图3 胸部CT扫描片

图4 胸部CT扫描片

患者4:男，75岁，前列腺癌多发骨转移(胸骨、右侧股骨等)，胸骨转移灶已隆起伴明显疼痛，影响睡眠，给予三维适形放射治疗，剂量为50 Gy/25次/5周，疼痛完全消失，胸骨隆起部位已恢复正常。后续给予内分泌治疗。放射治疗前后CT图片如图5所示。

图5 胸部CT扫描片

患者5:女，71岁，宫颈癌，因年龄较大，同时伴有糖尿病、双下肢静脉血栓，活动不变，无法耐受手术，给予单纯根治性放射治疗。治疗方式为:三维适形放射治疗+后装治疗，放射治疗剂量为三维适形放射治疗40 Gy/20次/4周，后改为24 Gy/8次/4周，患者顺利完成治疗，放射治疗结束时复查MR示宫颈病灶基本消失。治疗期间出现轻度胃肠道反应，给予对症治疗后好转。治疗前后的MR图像如图6所示。

综上所述，在老年肿瘤的放射治疗中，精确放射治疗在减轻正常组织反应方面具有无可替代的优势。因此，对于身体状况能耐受的患者给予精确放射治疗，能够改善患者症状，改善生活质量。当然，在精确放射治疗中，对实施放射治疗的医生、物理师和技师提出了更高的要求，患者的单次治疗时间较普通放射时间略延长(5～10 min)。

图6 下腹部MR图像

随着放射治疗技术的进步和自动化程度的提高，精确放射治疗越来越为广大医生和患者所接受，为更多的患者造福。

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