浅析中药注射剂的合理使用

2013-11-22乔宝安何建伟西安市中心医院药剂科临床药学室西安710003

陕西中医 2013年5期

赵萌乔宝安何建伟西安市中心医院药剂科临床药学室（西安710003）

中药注射剂指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶液的灭菌粉末供注入体内的制剂。作为我国独有的医药品种，中药注射剂具有生物利用度高、作用迅速等优点，为中医药防治疑难杂症提供了有效手段和方法，使传统中医药在危急重症领域发挥出积极的作用，因此被越来越多地用于临床。

近年来随着临床药学和不良反应监测工作的深入开展，关于中药注射剂导致不良反应方面的报道也在增多。究其原因一部分确是因为中药注射剂本身的特殊性，即其成分和组分比较复杂，与其他药物联合使用时较西药更易造成不良反应。但多数情况下是因为在医疗过程中的不合理使用造成的。本文现就中药注射剂该如何规范使用，包括按照中医辨证论治体系使用，药物用法用量、给药途径是否正确，疗程、溶媒选择是否合理，药物配伍、相互作用及滴速等方面做一分析和总结，力求在临床治疗中能发挥出中药注射剂的优势，避免／减少不良反应，从而为医护人员及患者提供药学技术支持及参考。

1 按照中医辨证论治体系使用辨证论治是中医学认识和处理疾病的基本原则，也是中医学特色之一。在治疗疾病过程中，中医既强调辨证论治，又讲究辨证与辨病相结合。证同治同，证异治异，正是辨证论治的精神实质。中药注射剂虽然经过了现代科学制药工艺的制作与生产，而以中医药理论为指导的中药注射剂的使用却并不能脱离辨证论治的体系而单独存在。因此，要发扬中医学辨证论治的诊治特色，提高我们临床医生的诊治水平，要发挥中药注射剂的最大疗效，就必须坚持辨病与辨证相结合的诊治思路。

长期以来，中药注射剂在临床，特别是在西医医院的使用过程中，很多医生并没有“辨证论治”而仅仅是“辨病施治”。根据中医药学理论，疾病症候有虚、实、寒、热之分，药性有寒、热、温、凉这四种属性，一般的治疗原则即虚则补之，实则泻之，以热治寒，以寒治热。如果忽视了辨证的环节，对热症患者使用热性药物，无疑于火上浇油；同样对寒症患者使用寒性药物则是雪上加霜。

例如心脑血管疾病常用活血化瘀药物：舒血宁注射液、血栓通冻干粉、疏血通注射液、醒脑静注射液、大株红景天注射液、盐酸川芎嗪注射液等。一般来说，疏血通活血化瘀、通经活络，用于瘀血阻络，即中医辨证为血瘀所致的缺血性中风中经络急性期患者效果较好，而对中医辨证为阴虚血热或痰湿偏盛的中风患者效果不佳；大株红景天活血化瘀，用于中医辨证为心血瘀阻所致冠心病稳定型劳累性心绞痛患者的治疗；醒脑静注射液整体药性偏凉性，具有清热解毒，凉血活血，开窍醒脑的作用，用于中医辨证为血热、血瘀的中风患者，若对此类患者使用药性偏温性的血栓通，不仅不能发挥药物本身的治疗效果，还会增加药物不良反应发生率，进而加重患者病情。

2 药物用法用量是否正确人体的给药剂量是在动物实验基础上是经过精确计算的，药物剂量的大小对疾病治疗的影响是极为显著。剂量过小起不到应有的治疗作用：如治疗冠心病心绞痛的注射用丹参多酚酸盐说明书中明确指出，该药用于静滴时一次用量200mg，1d1次，而作者在下临床过程中经常见到100mg，1d1次静滴的用法，剂量明显偏低，可能会导致药物治疗的失败。剂量过大则会产生不良反应甚至对身体造成伤害，而中药注射剂在临床超剂量使用情况非常普遍，很多医生都认为中药作用温和、药效弱，副作用小甚至没有，殊不知超剂量用药会往往增加药物不良反应的发生。所以临床在使用中药注射剂时应严格按照说明书要求给药，特别是对老人、孕妇、儿童、肝肾功不全等特殊人群患者，还要根据情况适当减量，才能在首先保证用药安全的前提下，起到应有的药物疗效。

3 给药途径是否正确同一药物的不同给药途径可能会产生不同的药效作用，不同的给药途径，药物吸收、代谢和排泄自然不同。从临床用药安全的角度考虑，建议临床医护人员严格按照药品说明书要求的给药途径使用，例如舒血宁注射液、参麦注射液说明书中明确指出禁止使用静脉推注的方法给药。另外，还要遵循《中药注射剂临床使用基本原则》要求：能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测，避免发生不必要的药物不良反应。

4 用药疗程是否合理疗程是针对病情经用药多长时间后所达到何种程度，然后再决定新的治疗方案。一般对慢性病或长期用药患者需按疗程用药，之后再根据病情调整药物。在临床上用药疗程过长的病例屡见不鲜，无论从治疗，或经济方面都会给患者造成一定的影响。例如血栓通和参麦注射液疗程均为15天，舒血宁疗程为2周，大株红景天10天，盐酸川芎嗪10～15天。同时还需注意疗程之间最好要有一定的时间间隔。

5 关注药物配伍及相互作用中药注射剂成分复杂，在与其他药物联用时，易发生氧化、变色、生成沉淀，进而降低疗效，甚至会引起不良反应。为保障中药注射剂临床使用的安全，应避免多药联用。有研究显示，联合用药与不良反应的发生有关，就构成比来看，不良反应组中联合用药者为对照组的13倍［1］。作者在下临床过程中发现有舒血宁注射液与氯化钾注射用同时加入5%葡萄糖溶液中使用的情况，虽然目前的文献报道中暂未发现舒血宁与氯化钾有明确的配伍禁忌，滴注过程中患者也未出现不良反应，但这种配伍方法是不正确的。在没有充分用药安全的证据支持下建议临床医护人员，一定要严格按照卫生部《中药注射剂临床使用基本原则》的要求，做到单独使用中药注射剂，尽量避免中、西药注射剂的联合使用。对因病情需要而静滴多组液体的患者，应注意给药的先后顺序，不同的两组液体之间最好先冲管。同时还要注意中西药配伍禁忌，注意中药各成分之间十八反、十九畏的用药禁忌，对药品说明书上明确提出，以及有文献报道的严重不良反应的配伍均应禁止使用。经查阅文献资料［2～19］，发现舒血宁、灯盏花素和盐酸川芎嗪与多种药物存在配伍禁忌，详见表1～3。

表1 舒血宁注射液配伍禁忌

表2 灯盏花素冻干粉配伍禁忌

表3 盐酸川芎嗪注射液配伍禁忌

此外，参麦注射液不与含藜芦、五灵脂的制剂配伍使用；双黄连与庆大霉素配伍时会产生沉淀；复方丹参注射液与培氟沙星配伍时会产生沉淀。

6 注意溶媒及溶媒量是否合适中药注射剂由于本身特性，多含大分子有机物，如与溶媒配伍不当会出现浑浊、沉淀、变色或产生气泡等现象。临床使用中不仅要注意中药注射剂本身，还要关注溶媒的PH值问题，例如参麦、复方丹参、银杏叶、华蟾素等PH值4～6.5，呈偏酸性，若与0.9%氯化钠注射液配伍后可能因盐析作用产生大量不溶性微粒，所以一般用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴。注射用丹参多酚酸盐与维生素C注射液、黄芪注射液、单硝酸异山梨酯注射液、盐酸川芎嗪注射液、地塞米松磷酸钠注射液配伍后，pH不在产品质量标准规定的范围内，可能会影响丹参多酚酸盐的稳定性，故不宜将丹参多酚酸盐与上述5种药物配伍使用［20］。

其次还要注意溶媒量的问题，例如疏血通注射液一日6mL用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液250～500mL稀释后缓慢静滴；血栓通冻干粉一日250mg～500mg用10%葡萄糖注射液250～500mL稀释后静滴；舒血宁注射液一日20mL用5%葡萄糖注射液250或500mL稀释后静滴；醒脑静注射液用5～10%葡萄糖或氯化钠注射液250～500mL稀释后滴注；盐酸川芎嗪一日80～240mg用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液250～500mL稀释后缓慢静滴；大株红景天注射液一日10mL加入250mL的5%葡萄糖注射液中静滴；参麦注射液一次20～100mL用5%葡萄糖注射液250mL稀释后缓慢静滴；天麻素一日0.6g（6mL）用5%葡萄糖或0.9%氯化钠250～500mL稀释后使用。

7 用药过程中注意滴速有研究表明，临床给药过程中给药速度过快，可能导致头晕、注射部位疼痛、刺激性皮炎等不良反应的发生。滴速越快，短时间较大剂量的药物进入人体，从而造成的刺激性就越强，易引起静脉炎、栓塞等。对于中药注射剂应先稀释后缓慢滴入，一般滴速控制在40～60d／min。也有说明书中明确规定的，如舒血宁、参麦建议滴速小于40d／min，一般控制在15～30d／min；大株红景天50～60d／min；葛根素、苦碟子注射液30d／min。有些药物还要根据患者不同年龄对给药速度做相应的调整，如清开灵注射液使用时，儿童以20～40d／min为宜，而成人则控制在40～60d／min为宜［21］。

综上所述，为了合理的使用中药注射剂，首先应该在中医药理论指导下，按照中医辨证论治体系使用，其次要正确认识中药制剂本身的特性，改变中药无毒或药性弱的观念，严格按照卫生部《中药注射剂临床使用基本原则》的要求，遵照药品说明书规定的适应症、用法用量正确使用中药注射剂，避免作用类似的药物重复使用，而且在用药过程中医护人员还要密切观察（尤其是首次用药前30min内）患者的反应情况，以保证患者用药的安全、有效、经济，从而使中药注射剂在临床应用中发挥更高、更好的疗效。

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