质量管理工具在术后镇痛管理中的应用

朱红，张希，马春燕，武贞芝，王晓霞，王世端

（青岛大学医学院附属医院麻醉科，山东 青岛 266003）

术后镇痛管理模式全国各家医院各有不同。为了探索更有效的术后镇痛管理方法，我院采取以麻醉医师和麻醉护士为主，外科医师、病房护士共同参与的管理模式。麻醉医师根据病人需要选择不同的配方和镇痛方式，为病人安置好镇痛泵；麻醉护士于术后第一天至撤泵期间进行随访，如有问题随时联系麻醉科处理。术后随访采用计划、执行、检查、处理（PDCA）循环进行管理，先列出计划，规定随访负责人，制定调查表；对发现的问题采用鱼骨图和分层法进行分析，找出主要问题，采取相应措施进行改进。本文对其应用效果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2012年9月—2013年3月，对进行术后镇痛病人1 465例进行随访，其中男689例，女797例；年龄为3～86岁，平均（45±4）岁。静脉镇痛1 449例，硬膜外镇痛16例。病人分布：胸外科414例，关节外科256例，肝胆外科216例，普外科138例，妇科196例，泌尿外科123科，产科38例，脊柱外科28例，普外二科22例，儿科17例，急诊普外科14例，心外科2例，消化内科1例。

1.2 方法

1.2.1 设计调查表 内容包括：病人姓名、住院号、床号、术中镇痛药用量、镇痛泵配方、镇痛或镇静评分、有效按压次数或无效按压次数，术后清醒时、术后12 h、术后24 h的不良反应，病人满意度。

1.2.2 鱼骨图 将镇痛管理中出现的问题列出鱼骨图。见图1。

图1 出现问题的鱼骨图

1.2.3 分层法分析 将出现的主要问题，用分层法进行分析。根据客观数据，采用排列图找出影响镇痛质量的主要原因。方法：①画出坐标图，横轴为原因，左纵轴为缺陷数，右纵轴为百分数；②按缺陷数由大到小画出排列图；③画出累计影响曲线，计算百分比；④找出质量问题的主要原因［1］。

1.2.4 镇痛中问题分类统计 计算出累计频数、百分比，找出主要问题所在［2］。

1.2.5 采用对策 针对主要原因提出对策、落实责任、检查效果。见表1。

表1 解决镇痛中问题的对策表

2 结 果

找出8个问题，其排列见图2。过早撤泵、关闭后忘记打开、按钮接触不良、三通衔接不良、血压低给予停用5个问题，通过采取有效对策，已于评价日之前解决。主要问题：静脉自控镇痛（PICA）中发生恶心呕吐136例；镇痛不良89例；头晕76例，硬膜外自控镇痛（PECA）中发生镇痛不良2例；通过采取对策，都得到了部分解决，未解决问题，将进入下一个PDCA循环进行持续改进。

图2 出现问题排列图

3 讨 论

我院开展术后镇痛多年，术后镇痛管理也逐步走向规范化，尤其通过运用质量管理工具进行持续改进，使术后镇痛管理更加完善。在2012年9月—2013年3月为期6个月的PDCA循环中，我们先制定出计划，制定调查表，将调查中发现的各种问题制作鱼骨图，找出问题的类型：如镇痛不良、恶心呕吐、头晕属于术后镇痛的不良反应，过早撤泵、关闭后忘记打开、三通衔接不良、血压低给予停用，都属于人为因素，自控按钮接触不良、延长管碎裂属于仪器设备问题。再用分层法、排列图、分类统计找出主要问题，其中恶心呕吐占40.00%，镇痛不良占26.80%，头晕占22.30%，其余占0.60%～7.00%。针对问题召开座谈会，采用对策表进行分析并找出解决办法，采取措施进行整改。镇痛不良及时加大背景镇痛和自控镇痛剂量；恶心呕吐、头晕均及时减少背景镇痛和自控镇痛剂量，严重者先停用［3］。对出现的人为因素造成的问题，如过早撤泵，找出撤泵的原因逐一解决，部分普外和肝胆外科手术医师认为术后镇痛影响了肠蠕动，术后第一天就撤泵，结果撤泵后病人疼痛难忍，更无法及早下床活动［4－5］。我们及时与手术医师沟通并用实例证明，不但改变了外科医师的偏见，而且他们还主动向病人介绍术后镇痛的好处，使病人更乐于接受并积极配合。产科病人因术后输液少，镇痛泵常常因输液不通而被迫终止，针对此问题，我们及时改变了镇痛泵配方，加大了持续背景量。这样，既不用增加输液量，又可以保持输液通路不堵塞，能保证良好的镇痛效果。对于其他的人为因素，通过及时发现、及时沟通、及时更换等措施，都得到有效解决。至评价日8个问题已有5个得到解决，还有3个问题得到了部分解决，将未完全解决的部分留到下一个PDCA循环。

总而言之，将质量管理工具运用到术后镇痛管理中，不但改善了术后镇痛的效果，加强了医患和医务人员之间的沟通与协调，而且规范化的管理方法提高了术后镇痛的安全性和有效性，提高了病人的满意度，值得推广。

［1］赵玉娟，曲彦.应用PDCA循环法提高医护人员手卫生依从性［J］.齐鲁医学杂志，2013，28（1）：87－88.

［2］邵翠颖，金钰梅，朱胜春.品管圈在护理质量管理中的实践和成效分析［J］.护理与康复，2012，4：381－382.

［3］李玉柱，李晓征，王明山.耳穴电刺激对剖宫产术后镇痛及恶心呕吐的影响［J］.青岛大学医学院学报，2013，49（1）：53－55.

［4］BINHAS M，ROUDOT－T HORAVAL F.Pain management on surgical wards；impact of using a validated reference tool in a short，mediu m and long ter m［J］.Ann Fr Anesth Reani m，2012，31（10）：818－820.

［5］KARABAYIRLI S，DEMIRCIOGLU R I.The comparative effects of transder mal and intramuscular diclofenac on postlaparoscopic surgery pain［J］.Sur g Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，2（4）：374－378.