鼻腔内镜手术对鼻窦颅底神经内分泌癌早期疗效

鞠建宝，宋莉，张宗春

（1 青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科，山东 青岛 266003； 2 青岛大学医学院附属医院手术室； 3 青岛市中心医院放疗科）

神经内分泌癌可发生于人体各个部位，其细胞具有合成、储存及分泌激素的功能，而内分泌激素种类无法确定者称为神经内分泌癌。鼻窦颅底神经内分泌癌临床上较少见，2010年6月—2013年1月，我院耳鼻咽喉头颈外科共收治5例，均一期行鼻内镜下经鼻腔鼻窦颅底肿瘤切除并颅底修复术。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例病人中，男4例，女1例；年龄49～83岁，平均59.6岁；平均病程3.8月。主诉以鼻阻塞、头痛伴脓血涕为主。病人眼球突出4例，额面部肿胀及复视3例。病人鼻腔顶部或中鼻道有红色或灰白色包块，表面糜烂、坏死或附有伪膜，质地脆易出血，多伴有恶臭味。

1.2 影像学检查

鼻窦CT检查发现鼻窦颅底包块（图1①、②），包块密度不均匀，多有囊变或坏死，多累及筛窦、额窦及眶壁，而侵及蝶窦者少见；鼻窦颅底MRI检查发现鼻窦颅底包块长T1及长T2信号影，包块呈扩张性改变，边界欠清，质地不均匀（图1③、④）。

1.3 治疗方法

本组5例均在充分术前准备后，于内镜下经鼻腔鼻窦行开放鼻窦颅底肿瘤广泛切除术（图1⑤），3例累及颅底硬脑膜者，同时行硬脑膜部分切除一期颅底重建修复术（图1⑥），其中2例采用游离鼻中隔粘软骨膜瓣加可吸收人工硬脑膜加固重建，1例缺损较大者采用阔筋膜肌肉筋膜瓣加可吸收人工硬脑膜加固重建。术后依据病理诊断，同时考虑病人总体情况，进行术后相应的化疗及补充放疗。

2 结 果

本组5例病人术后均一期术腔愈合，无脑脊液漏及颅内感染等并发症发生。术后5例病人病理检查结果示类癌1例，大细胞神经内分泌癌（图1⑦、⑧）3例，小细胞神经内分泌癌1例。本组5例病人突触素（Syn）、神经特异烯醇化酶（NSE）、嗜铬蛋白（Cg A）、细胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、抑癌基因（P63）、癌胚抗原（CEA）免疫组化结果见表1。5例病人免疫组化示Syn、Cg A均（＋）。5例病人中，除1例肺大细胞神经内分泌转移癌病人术后4个月死于脑梗死外，其余4例病人生存6～32月， 中位生存期18个月。

图1 大细胞神经内分泌癌鼻窦影像及内镜、病理观察

表1 5例病人免疫组化标记物的表达

3 讨 论

3.1 组织学分型

神经内分泌癌起源于神经内分泌细胞，鼻窦颅底神经内分泌癌极为少见，根据肿瘤细胞分化程度不同，可分为类癌、不典型类癌、大细胞神经内分泌癌及小细胞神经内分泌癌。以往仅靠病理学检查来确诊神经内分泌癌较为困难，近几年随着免疫组织化学技术及电镜下微观镜检技术的不断完善，神经内分泌癌的病理确诊率不断提高。尽管该肿瘤细胞上皮性标记物CK、EMA、CEA及神经内分泌标记物Cg A、Syn、NSE、Ser o中部分指标呈不同程度的阳性表达［1］，但临床上仍需与发生于鼻窦颅底的嗅神经母细胞瘤、恶性淋巴瘤及恶性黑色素瘤等疾病相鉴别［2－3］。

3.2 影像学特征

鼻窦颅底神经内分泌癌CT检查无明显特异性影像学特征，影像学上瘤体多呈不均匀改变，有程度较轻的囊变及坏死，极易侵蚀颅底及眶壁骨质。本组5例有3例侵蚀颅底骨质及硬脑膜，但未侵入颅内；眶壁骨质受累者多见，但多数病例眶筋膜完整，不易侵入眶内，因而多数病人手术可保留眼球。

鼻窦颅底神经内分泌癌MRI影像学表现为呈欠均匀信号，瘤体内含程度较轻的丝状或葡萄状囊变信号，T1等长信号，T2呈长信号；强化MRI检查瘤体呈中度明显强化，这是鼻窦颅底神经内分泌癌较明显的特征［4］，易与鼻窦颅底鳞状细胞癌及肉瘤等恶性肿瘤相鉴别［5］。本组5例病人瘤体均呈不同程度的囊变及欠均匀改变，强化MRI检查瘤体仅呈中度强化，也说明肿瘤的血供不是十分丰富。因而，MRI检查对于鼻窦颅底神经内分泌癌的诊断与鉴别诊断更有帮助。

3.3 临床表现及治疗

鼻窦颅底神经内分泌癌早期诊断较为困难，因其肿瘤多表现为慢性、广泛及侵蚀性改变，发病部位深而隐蔽，只有病变累及眶壁和颅底，导致头痛、眼球突出或复视等症状时才来就诊［1］。因而，病人就诊时肿瘤多处于中晚期病变［4］。本组5例病人就诊时，侵蚀眶壁4例，病人出现不同程度的复视及视力障碍。5例病人均有不同程度的头痛及时间不等的脓血涕病史。内镜检查见中鼻道及嗅裂处灰白色包块，表面微红有污秽分泌物附着，质地脆易出血。

本组5例病人均于内镜下经鼻腔行鼻窦颅底肿瘤切除术，术中发现肿瘤的慢性浸润及侵蚀性改变是其共有特征，肿瘤多侵蚀眶壁及前颅底骨质，3例硬脑膜受累者手术切除受累硬脑膜并一期行颅底修复重建术［6－7］，颅底硬脑膜缺损处采用游离鼻中隔粘软骨膜瓣或阔筋膜及肌肉修复重建。本组并未见明显侵入眶内者，5例病人术后均一期愈合，无脑炎及脑脊液漏发生。

由于病人多为年龄≥50岁的中老年人，肿瘤又宜侵及颅底及硬膜，围手术期病人颅内及脑血管的并发症风险明显增高［8］。本组中1例大细胞内分泌癌病人术后4个月未经放化疗，虽无肿瘤复发却死于重度脑梗死。1例大细胞内分泌癌83岁病人术后半年未经放化疗无肿瘤复发，而出现右侧轻度脑梗死，因而应引起高度重视和给予预防。

术后病人治疗国内外学者意见不一，多数学者认为小细胞神经内分泌癌对化疗比较敏感，而鼻窦颅底神经内分泌癌病人年龄多偏高又涉及颅底病变，多数病人及家属难以接受放化疗，本组依病情仅1例小细胞神经内分泌癌和1例大细胞神经内分泌癌病人接受术后放、化疗，除1例病人无肿瘤复发却死于重度脑梗死外，余4例病人中位生存期18个月，内镜检查及影像学复查未见肿瘤复发。

至今鼻窦颅底神经内分泌癌国内外尚未见统一的诊疗标准及指南。通过我们近几年的经鼻内镜下肿瘤切除一期颅底修复重建术，术后结合病理并依病情不同进行相应的放化疗的诊疗体会，我们认为：内镜下经鼻腔鼻窦颅底神经内分泌癌的微创手术治疗是有效可行的，且可提高病人术后的生存质量；鼻窦颅底神经内分泌癌病人经内镜鼻窦颅底手术后近期易发脑梗死等相关颅内并发症，应予以高度重视和预防处置。

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