心理干预结合针灸疗法对老年患者围术期血流动力学及苏醒质量的影响

韩 旭 张艳军 李 昂 范路路 王欣悦

(解放军第309医院手术室，北京，100091)

医学发展模式已从生物－医学模式转变为社会－心理－生物医学模式，心理干预治疗在临床的应用越来越引起人们的重视［1］。手术是一种强烈的应激源，常引起患者围术期出现不同症状的心理应激反应，特别是老年患者。如何保证老年患者围术期血流动力学的稳定及减少苏醒延迟的发生越来越受到人们的关注。本研究通过我院自2011年8月至今50例择期行膝关节置换术的老年患者围术期血流动力学的变化及苏醒质量的临床观察，旨在探讨心理干预是否对围术期老年患者产生积极的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集50例择期行膝关节置换术的老年患者(ASA，Ⅰ－Ⅱ级)，不分性别，年龄65～76岁，体重46～78 kg，无明显重要脏器功能障碍。随机分为心理干预结合针灸疗法组(A组，n=25)和对照组(B组，n=25)。2组患者年龄、性别、身高、体重、及心肺功能均无统计学意义。

1.2 麻醉方式 所有患者入室后建立静脉通道，连接林格氏液500 mL，所有患者常规给予阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg静脉滴注。面罩去氮给氧，麻醉诱导给予咪唑安定0.1 ～0.2 mg/kg、芬太尼2 ～4 μg/kg、异丙酚1.5 ～2 mg/kg、维库溴铵0.06～0.08 mg/kg，快速诱导后以2%的利多卡因气管表面麻醉，然后进行气管插管。插管成功后固定好气管导管连接麻醉机，机械控制呼吸(潮气量:10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1:2，术中维持给予1.5% ～2%七氟醚持续吸入、异丙酚2～4 mg/(kg·h)持续泵入，间断追加芬太尼、维库溴铵，芬太尼总量4～6 μg/kg。

1.3 干预方法［2］1)认知干预:向患者介绍手术、麻醉的基本步骤，可能的术中或术后并发症及需要配合的注意事项，减轻患者的恐惧，并说明情绪波动对手术和麻醉造成的不利影响。2)情绪干预:由于患者对手术及麻醉都会有焦虑和恐惧感，在手术室内麻醉医生和护士应该对其进行解释和安慰，使患者能更好的配合麻醉。3)行为干预:当患者卧于手术台上后，采取放松训练和腹式呼吸，降低全身紧张性，减轻焦虑程度。调节室内温度23～25℃，较少室内噪音，向患者解释各种操作的必要性，消除引起不安的因素。4)针灸干预:术后针刺水沟、内关、三阴交穴，采用提插捻转针灸法，留针10 min。

1.4 评价指标 1)监测并记录2组患者在麻醉前(T1)、插管时(T2)、拔管时(T3)及术后30 min(T4)的HR，MAP。2)记录2组患者出现吞咽反射时间(min)，拔管时间(min)，完全清醒时间(min)。3)观察2组患者术后不良反应发生率:恶心、呕吐及躁动的发生率。

1.5 统计学分析 采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，所有计量资料均以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 一般情况比较 2组患者年龄、性别、身高、体重、及心肺功能、手术时间、手术方式均无统计学意义，见表1。

表12 组患者一般情况比较(±s，n=25)

表12 组患者一般情况比较(±s，n=25)

组别 A组 B组65.6±9.6 66.2±7.5性别(男/女) 12/13 11/14体重(kg) 63.4±13.2 64.4±11.5身高(cm) 165.1±5.3 164.3±6.5手术时间(min)年龄(岁)152±16.5 154±18.6

2.2 2组患者在各时间HR，MAP比较 2组患者在T2、T3、T4与T1比较，HR 和 MAP均升高，2组患者在T1、T4时，组间比较有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表22 组患者在各时间HR，MAP比较(±s，n=25)

表22 组患者在各时间HR，MAP比较(±s，n=25)

注:与 T1比较，*P ＜0.05;与B 组比较，△P ＜0.05。

指标 HR(次/分) MAP(mmHg)组别 A组 B组 A组 B组T1 61.6±4.1△ 71.3±6.2 86.2±6.4△ 97.6±8.6 T2 75.6±5.3* 84.4±6.5* 95.6±7.4* 104.7±9.5*T3 84.3±6.4* 92.3±7.1* 97.3±5.4* 108.8±7.2*T4 66.9±5.3△ 85.3±7.5* 88.6±5.4△ 108.5±9.6*

2.3 2组患者术毕至完全清醒时的各项指标有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 2组患者术毕至完全清醒时各项指标时间的比较(min，±s，n=25)

表3 2组患者术毕至完全清醒时各项指标时间的比较(min，±s，n=25)

注:与B组比较，*P＜0.05。

组别 A组 B组出现吞咽反射时间 23.00±3.24*40.25±5.32 32.31±4.52拔管时间 28.03±3.12* 38.05±4.26完全清醒时间 32.54±4.14*

2.4 2组患者术后不良反应发生率比较 A组患者明显低于B组患者(P＜0.05)，见表4。

表4 2组患者术后不良反应发生率比较［例(%)］

3 讨论

手术是一种创伤性的方法，无论手术大小，都会对患者生理和心理造成比较大的创伤［3］。任何创伤都可导致机体出现一系列的病理生理变化。如何减轻围术期老年患者生理及心理应激反应，防止苏醒延迟的发生，如何干预治疗已显得越来越重要。本研究通过术前的心理干预，术后配合针灸疗法，结果发现:2组患者在T1、T4时，组间比较有统计学意义，这可能是由于A组患者通过术前的心理干预，消除患者对未知事物的陌生，建立信任感，了解麻醉、手术的相关信息，大大减少了不可知因素对患者的心理应激作用，加上适量的术前用药，患者进入手术室的心理应激反应得到有效地控制，这与文献报道一致［4－5］。术后针刺采用的穴位中，水沟为醒脑急救之要穴，针之可改善脑循环，内关穴为心包经之络穴，可改善脑血氧供应，具有宁心调血安神之效。三阴交为足太阴脾经之穴，可补三阴，益脑髓，调气血，安神志［6］。全麻术后通过穴位的强刺激，可激活脑干网状觉醒系统的功能，促进患者的意识恢复，共奏醒神开窍之效［7］。

在临床麻醉过程中经常遇到全麻苏醒期患者的挣扎、躁动。有研究表明［8－9］，增加患者对手术和麻醉过程的了解可影响麻醉苏醒期患者的合作程度。因此，我们通过术前有效的心理干预，取得患者充分信任的同时，向患者讲解配合气管拔管的方法，可提高患者在麻醉苏醒期的合作程度。我们研究结果发现:心理干预组苏醒质量明显高于对照组，可能是由于术前充分的心理准备，使患者对麻醉过程和麻醉苏醒特点有了充分的认识，心理干预措施消除了患者的焦虑和紧张情绪并部分缓解手术后的疼痛感，从而提高了患者对气管导管的耐受及对指令动作的配合程度。术后针刺法，促进患者的意识恢复［10］。术后发生恶心、呕吐及躁动主要是由于麻醉药物的残余作用、疼痛和内脏不适;患者恐惧和焦虑的心理状态是不良反应发生的诱因。本研究结果发现A组患者术后躁动的发生率明显低于B组患者，这是通过术前知识宣教，配合行为训练从而减少了术后躁动的发生率。

我们认为，许多面临手术的患者，主要担心的是手术过程中和手术后的疼痛，担心麻醉药对自己无效，由此可产生焦虑和惶恐不安。患者术前这种焦虑恐惧将直接影响手术效果，如手术中出血量增加，愈合缓慢等。此外，这种不良的情绪状态还易引起许多麻醉并发症，进而影响手术患者的恢复。因此，麻醉科护士在进行术前访视患者的时候，对患者进行心理干预结合针灸疗法让患者对麻醉和手术有一个比较全面的了解，一方面能够保证患者围术期血流动力学的稳定;另一方面，能够降低苏醒延迟及不良反应的发生，进一步有利于患者术后的康复。

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