胃肠道间质瘤70例临床分析

湖北省襄阳市中心医院普外科（襄阳441000） 王东华

胃肠道间质瘤（GIST）最常见于消化道，临床中较为少见，大部分胃肠道平滑肌肿瘤具有多向分化性，起源于胃肠道壁间叶细胞［1］。因GIST平滑肌具有形态的多变性，类似于神经鞘瘤，与真性平滑肌瘤也非常相似，在生物学范畴难以区分，对其鉴别诊断存在较大困难［2］。本研究回顾性分析70例胃肠道间质瘤患者的临床资料，探讨其临床特点与诊断、治疗，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 我院2006年2月至2010年10月收治胃肠道间质瘤患者70例，男34例，女36例，年龄21～72岁，平均年龄（49±10.9）岁，超过40岁患者59例，占84.3%。病变部位主要为食管2例，占2.9%；胃38例，占54.3%，其中胃体19例，胃窦11例，贲门8例；十二指肠2例，占2.9%；小肠21例，占30%，其中空肠11例，回肠10例；结直肠7例，占10%。所有患者均给予手术治疗，术后给予病理组织检查，免疫组织染色检查证实。

2 临床表现 自发病到入院时间为1～16d，平均（12±3.3）d。多表现为上腹痛，腹胀，共38例（54.3%）；可查到腹部有肿块者28例（40.0%）；表现有黑便、呕血者12例（17.1%）；存在肠梗阻、吞咽困难、消瘦者各2例，分别占2.9%。

3 术前诊断 胃镜检查35例，见胃隆起样病变，2例给予胃镜活检，病理确诊为GIST。22例CT检查，18例B超检查，19例内镜超声检查，12例胃肠钡餐透视检查，报告中均提示存在胃占位性病变、或存在有腹部实质性肿块。其中8例接受过内镜超声检查的患者提示胃占位性病变，5例接受胃肠钡餐透视的患者提示存在有胃肠充盈缺损，2例有龛影。2例平片检查未见明显异常。入选患者中7例术前存在误诊现象，占10.0%，其中2例误诊为胰头肿瘤，1例误诊为胰尾肿瘤，2例误诊为肝左叶占位，2例误诊为卵巢占位。

4 治疗方法 70例患者均给予手术治疗，52例获得完全切除，25例术后复发，给予甲磺酸伊马替尼口服，1次400mg，1d1次，直到患者不可耐受，或病情进展；15例患者术后中高危复发风险，中危10例，高危5例，予甲磺酸伊马替尼口服，1次400mg，1d1次，共服用1年。术中发现转移19例，予姑息切除，术后予甲磺酸伊马替尼口服，1次400mg，1d1次。

5 随 访 术后获得良好随访患者59例（84.3%），随访时间1～2年，其中4例随访中肿瘤复发转移死亡，余均存活至今。

6 结 果 经病理组织检查证实，本组患者肿瘤直径0.9～16cm，平均（6.2±5.1）cm，38例直径超过5cm，其中良性、恶性各14例，潜在恶性10例；低于5cm者32例，其中良性15例，潜在恶性13例，恶性4例。所有标本均于光镜下找到上皮样细胞或梭形细胞。免疫组化检测结果：CD117（+）65例，占92.8%，CD34（+）39例，占55.7%；SMA（-）59例，占84.3%，S-100（-）51例，占72.6%。不同病理分类在消化道分布情况详见附表。

附表 70例患者不同病理分类分布情况［n（%）］

讨 论

GIST好发年龄为40岁以上，儿童发病少见［3］。本研究中，超过40岁者占84.3%。关于GIST的诊断标准，Sircar等［4］提出：一是消化道有梭形的形似平滑肌、或神经、或上皮样肿瘤；二是免疫组化CD117（+），或CD117（—）但 CD34（+），同时伴平滑肌分化、神经分化、或无分化。有关研究通过超微结构，免疫组化方式，将GIST分为四个亚型：Ⅰ型为肿瘤向平滑肌分化的，Ⅱ型是肿瘤向神经分化的，Ⅲ型为两者均有，Ⅳ型为二者均缺乏。其中Ⅰ型多为良性，Ⅱ型多为恶性，Ⅲ型、Ⅳ型多为潜在恶性或恶性。有关报道指出［5］，GIST的好发部位主要是胃部，可占到一半以上，其次为小肠，也可起源于肠系膜、网膜、后腹膜。在本研究中，肿瘤好发于胃者38例（54.3%），小肠23例（32.8%），与报道相符。

GIST多无典型的临床表现，其诊断主要需依靠影像学检查以及内镜技术等［6］。内镜检查时GIST患者主要表现为粘膜下肿块，如中心出现坏死，则可形成溃疡。X线检查则可发现有边缘清晰的充盈缺损，如有坏死性溃疡，则可出现中央型的龛影，粘膜光滑，似有肿块压迫；MRI、CT及超声等影像学检查对腔外肿瘤的诊断具有重要意义［7］。如出现急性消化道大出血，则应进行数字减影血管造影以辅助明确诊断。虽然有报道认为给予内镜引导下细针穿刺能够对术前病理诊断提供帮助，但在实际临床工作中应用较少。

对GIST的组织学诊断主要依靠免疫组化检查，其中CD117、CD34的阳性表达率较高，CD117为c-Kit原癌基因蛋白，是干细胞、肥大细胞生成因子的跨膜受体。CD34属于一种骨髓造血干细胞的抗原，对GIST的诊断具有非常重要的意义，其特异性与敏感性均较高，真正胃肠道内外的神经鞘瘤、平滑肌瘤，几乎不表达。本研究中，GIST患者CD117的阳性率高达92.8%，CD34阳性率为55.7%，未发现两者均为阴性表达的患者。

GIST的良恶性判断需综合考虑肿瘤的组织形态、生物学行为等，Emory等［8］提出，GIST分为良性、交界性与恶性。恶性还为分为潜在恶性、肯定恶性。潜在恶性指的是：①胃间质瘤的直径在5.5cm以上，发生于肠的直径在4cm以上；②间质瘤核分裂数，发生于胃的超过5／50HPF，发生于肠的，只要有核分裂数，即为潜在恶性；③肿瘤的中心出现明显的坏死；④伴有大的核异形；⑤有较密集的肿瘤细胞；⑥镜下可见，粘膜固有层、血管有浸润；⑦有排列呈腺泡状、片巢状的上皮样细胞。肯定恶性为：经组织学证实，存在有远处转移、或邻近器官浸润。无上述恶性、潜在恶性指标者则为良性GIST，具有上述其中一项指标的为潜在恶性GIST，具有上述多项潜在恶性指标、一项肯定恶性指标的为恶性GIST［9］。本研究中肿瘤直径超过5cm的38例，良性14例，潜在恶性10例，恶性14例；32例低于5cm，良性15例，潜在恶性13例，恶性4例。

关于本病的治疗方，GIST对放疗不敏感，给予化疗则存在很高的耐药，因此手术治疗是最根本且最主要的治疗方法。一般给予扩大切除术或肿瘤切除术，因GIST较少见淋巴结转移，故多不必给予淋巴结清扫术，但GIST具有假囊，且较脆，在手术时易造成肿瘤的破溃，形成腹腔内的继发播散，因此术中需倍加小心。近年来，在分子靶向治疗方面，对GIST的治疗有了很大突破，甲磺酸伊马替尼，可作用于胃肠道间质瘤细胞，且具有较高的选择性［10］。

综上所述，胃肠道间质细胞瘤为存在于消化道的恶性肿瘤，治疗手段以手术治疗为主，免疫组织化学检测CD117、CD34对鉴别诊断具有重大意义，对其良恶性的鉴别应综合多方面因素考虑。

［1］姜建国.12例胃肠道间质肿瘤的诊断与治疗体会［J］.右江民族医学院学报，2006，21（1）：70-71.

［2］朱甲明，房学东，肖钟迪.胃肠道间质肿瘤CD117、Nestin核Ki-67表达及其临床意义［J］.中国实验诊断学，12（5）：23-24.

［3］詹文华，王鹏志，邵永孚，等.伊马替尼术后辅助治疗胃肠间质瘤的多中心前瞻性临床试验中期报告［J］.中华胃肠外科杂志，2006，19（5）：383-387.

［4］Sircar K，Hewlett BR，Huizinga JD，et al.Interstitial cells of Cajal as precursors of gastrointestinal stromal tumors［J］.Am J Surg Pathol，1999，23（2）：377-389.

［5］洪建明，蔡铭智，林小雷.70例胃肠道间质细胞瘤临床分析［J］.福建医药杂志，2009，31（2）：67-68.

［6］郑 琪，姚 煜，南克俊.肛周胃肠间质瘤1例［J］.陕西医学杂志，2012，41（2）：256-257.

［7］雷俊宝，房太勇.胃肠道间质肿瘤44例临床分析［J］.中国误诊学杂志，2006，6（3）：461-462.

［8］Emory TS，Sobin LH，Lukes L，et al.Prognosis of gastrointestinal smooth muscle（stromal）tumors：dependence on anatomic site［J］.Am J Surg Pathol，1999，23（3）：82-87.

［9］谢 磊，席飞彪，侯丰忠，等.胃肠道间质瘤23例诊治分析［J］.陕西医学杂志，2010，39（8）：1008-1009.

［10］秦华东，张东伟，杨维良.胃肠道间质肿瘤29例临床分析［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（2）：139-140.