老年患者心脏瓣膜置换术临床分析

王德昌

随着老龄化社会的到来，越来越多的老年患者通过心脏瓣膜置换手术维持健康。我院在2008年1月至2011年9月共进行了49例心脏瓣膜置换手术，取得了较好的效果。现将有关结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年1月至2012年6月进行心脏瓣膜置换手术的老年患者49例。其中:男20例，女27例。年龄60～75岁，平均(65.7±6.9)岁。病史18～30年，平均(27.4±9.7)年。根据NYHA分级标准，心功能Ⅱ级7例、Ⅲ级36例，Ⅳ级4例。从病情来看，有25例二尖瓣狭窄并关闭不全，6例主动脉瓣关闭不全，12例主动脉瓣及二尖瓣联合病变，4例二尖瓣闭式扩张术后再狭窄，2例三尖瓣重度关闭不全。共有39名患者伴有各种并发症，其中高血压4例，脑阻塞8例，左心房附壁血栓14例，阻塞性肺病7例，慢性肾功能不全者6例。左室射血分数为0.55±0.10。在术前，有7例患者进行了冠状动脉造影，其中2例有冠状动脉狭窄，分别为84%和75%。

1.2 方法 所有患者均在胸骨正中进行切口，然后进行常规的升主动脉、上下腔静脉插管等处理措施，以建立体外循环。手术中，循环流量维持在2.5 L/(cm2·min)。然后灌注4∶1冷氧合血停跳液入左右管状动脉，或进行主动脉根部顺灌，标准为20 ml/kg。根据手术情况，每隔30 min左右再灌注一次，剂量视手术情况确定，一般减半。对身体进行降温处理，以30℃左右为宜。使用冰水对心肌局部进行处理，以保持低温。采用间断褥式缝合置入瓣膜。在温度恢复正常后，按照0.3 μg/(kg·min)标准注入硝酸甘油。心脏复跳后，使用微泵注入多巴胺，标准为50.3 μg/(kg·min)，最后，常规放置心表起搏导线。整个手术过程，术中的阻断时间为16～80 min，转流时间在36～122 min，复跳后的辅助循环时间从20～46 min不等。

1.3 随访 所有患者均进行了12～24个月的随访，平均随访时间为(16.8±2.6)月。随访包括返院随访、电话随访、上门随访等。主要了解患者并发症、INR，心功能恢复情况，以及是否有血栓相关性病症及瓣周漏等。

2 结果

2.1 手术方法与置换膜类型 手术方法与置换膜类型见表1。共使用二尖瓣置换术29例、主动脉瓣置换术6例、二尖瓣及主动脉瓣联合置换术12例、三尖瓣置换术2例。从置换瓣类型来看，以Carbomedies双叶瓣为主，共30例。

表1 患者手术方法及置换膜类型

2.2 机械通气时间、ICU停留时间及住院时间 手术后，患者平均机械通气时间为(33.79±17.64)h。ICU停留时间为(5.58±3.69)d，住院时间为(27.5±8.7)d。所有患者均康复出院。

2.3 并发症及随访结果 所有患者在围手术期无死亡病例。并发症主要有肾功能不全、呼吸功能不全以及老年常见并发症。患者使用华法林抗凝3月至终身。从随访结果来看，INR在1.5～2.0，患者心功能恢复情况良好，无血栓相关性病症及瓣周漏。

3 讨论

3.1 瓣膜以及手术方法的选择 目前，在心脏瓣膜置换中有多种类型的瓣膜，准确选择合适患者的瓣膜对于患者康复具有重要意义。就老年患者而言，生物瓣膜由于在血流动力学方面的优势，是较为理想的瓣膜。而且，从抗凝的效果来看，绝大多数患者并没有进行终生抗凝，降低了各种并发症的发生风险，这无疑提高了患者术后的生活质量。从49例患者瓣膜选择来看，以Carbomedies双叶瓣为主，共30例。而根据随访获得的信息，患者的恢复情况良好。

3.2 合并症的处理 老年患者由于自身身体机能的衰退，容易出现多种老年性疾病。就心脏瓣膜置换手术的老年患者而言，除了心脏疾病以外，还有多种其他并发症。这些病症的存在，可能会给手术带来各种风险，比如脑血管意外、心律失常等。为了降低并发症对实施心脏瓣膜置换手术的老年患者的影响，在手术前，我院对患者进行了详细的检查，尤其是对心肺功能进行了细致的检查，对于心肺功能不全的患者，在实施手术的过程中，进行了特殊处理。同时，如何降低手术后的感染也是必须重视的一个环节。冠心病对手术的影响较大。从充分治疗并保障患者生命安全的角度，所有进行心脏瓣膜置换手术的患者都应该进行冠状动脉造影。但心脏瓣膜置换手术本身成本就较高，要求患者再进行造影，无疑将会加重患者的负担。针对这一情况首先详细的循环患者的过往病史，从而降低冠心病对手术的影响。其次，了解有关症状，通过症状的分析，判断是否有冠心病发生。在本研究中，共有4例患者经过问诊，判断为冠心病，经建议，有3名患者进行了冠状动脉造影。对于其他并发症，则采取了针对性的治疗。从随访的结果来看，取得了较好的效果。

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