亚丁湾护航后28例失眠症患者病情评估及治疗

常大川，郑良成，仇建国，包旭芳，林 军，杨国宏

亚丁湾护航期间，我海军官兵受特殊地理、气候环境及护航任务双重压力的影响，易产生不良应激反应，其中失眠症较为常见。我院2009年7月至2012年1月共收治28名护航归来严重失眠症舰员，经过全面评估及综合治疗取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 对象

入选标准：(1)符合《中国精神障碍诊断分类与标准》第3版规定的失眠的症状标准：①以失眠为主的睡眠质量不满意状态: 难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦。②有失眠和积极关注失眠结果的优势观念。(2)失眠的严重程度标准：匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)总分大于10分。(3)失眠的病程标准：至少每周发生3次，病程1个月。排除标准：(1)颅脑器质性病变。(2)肝肾功能异常。(3)内分泌系统疾病、免疫系统疾病，精神疾病史。根据上述标准入选病例均为2009年7月至2012年1月护航归来并在我院住院的患者。均为男性，共28例，年龄19～37岁，平均(26.4±4.60)岁；病程2～16个月，平均6.8个月；PSQI评分10～20分，平均(12.07±2.92)分。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 所有患者均于治疗前、临出院前(第3～4周末)进行2次数据采集。

1.2.2 检测指标 (1)多导睡眠图(polysomnography，PSG)检查：使用美国Polysmith公司生产的36导联PSG监测及分析装置,参照国际睡眠分期标准判断睡眠分期[1]，并由同一名受训技师进行检查，通过计算机辅助产生实验所需要的睡眠参数。实验条件：无干扰的单独屏蔽睡眠监测室，遮光、安静、室温18～25 ℃、湿度50%～70%，卧具舒适，配有紧急呼救和通话装置。监测主机另室放置。每次PSG记录前进行生物定标，以确定电极安放位置是否合适，并记录受试者各项生理指标的基础值。记录指标：①总记录时间(TSR)：由熄灯入睡至开灯起床的时间。②总睡眠时间(TST)：从睡眠开始至结束的时间，减去睡眠开始后觉醒和体动的时间。③睡眠效率(SE)：总睡眠时间与总记录时间之比。④睡眠潜伏期(SL)：自熄灯睡眠开始至记录到出现持续3 min任何一期睡眠开始的时间。⑤觉醒时间(WT)：睡眠开始后觉醒时间的总和。⑥非快速眼动睡眠期(NREM)：包括S1、S2、S3、S4共4期。⑦快速眼动睡眠期(REM)。⑧觉醒次数与觉醒时间在睡眠中所占的比例(WT，%)。⑨非快速眼动睡眠期和快速眼动睡眠期在睡眠中所占的比例：分别为S1(%)、S2(%)、S3+S4(%)和REM(%)。(2)匹兹堡睡眠质量指数量表[2](PSQI)检查。该量表由18个条目组成7个成分，划分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。每个成分按0～3来计分，7个成分得分之和为PSQI总分，该量表具有良好的信度和效度。国内成人睡眠质量的参考界值总分定为7分，>7分睡眠质量差，≤7分睡眠质量好。(3)综合医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)[3]检查。该量表由Zigmond与Snaith于1983年创制，主要应用于综合医院患者中焦虑和抑郁情绪的筛查。其中A代表焦虑项目，D代表抑郁项目，每个项目有4级评分。将2套项目分别相加即得出各自的总分。总分0～7分代表正常；8～10分表示轻度抑郁/焦虑；11～14分表示中度抑郁/焦虑；15～21分表示严重抑郁/焦虑。

1.2.3 治疗方法 (1)睡眠卫生教育及行为治疗：接受睡眠卫生指导、 睡眠限制疗法、认知疗法和放松疗法等，具体方法参考美国睡眠医学会认知-行为治疗及非药物治疗方案，并制定执行手册[4]。(2)镇静药物治疗：采用按需用药的原则[5]，当预期入睡困难时，于上床前15 min服用；根据夜间睡眠的需求，于上床30 min后仍不能入睡时，或比通常起床时间早5 h醒来无法再次入睡时服用。根据多导睡眠图检查结果提示多为入睡困难的，给予短效可以快速诱导睡眠的唑吡坦10 mg，睡前15 min口服。(3)心理干预及疏导：对于焦虑及(或)抑郁评分高的患者予以相应抗焦虑、抗抑郁的心理疏导。

1.3 统计学处理

所测数据用均数±标准差(x±s)表示。采用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者多导睡眠图检查结果

患者治疗前的PSG结果表现为：总睡眠时间减少，入睡困难，深睡眠(S3+S4)减少，睡眠效率下降，夜间觉醒次数增加，睡眠片段化。治疗后总睡眠时间延长，睡眠潜伏期缩短，睡眠效率提高，深睡眠比例增加，夜间觉醒次数减少，睡眠结构明显改善，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 28例失眠患者治疗前后多导睡眠图结果比较(x±s)

2.2 治疗前后患者PSQI得分情况

治疗后患者PSQI总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍、日间功能因子得分明显优于治疗前，2者比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 28例失眠患者治疗前后PSQI得分比较(x±s)

2.3 治疗前后患者综合医院焦虑抑郁量表评分情况

治疗后综合医院焦虑抑郁量表焦虑得分优于治疗前(P<0.01)，抑郁得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 28例失眠患者治疗前后综合医院焦虑抑郁量表评分情况比较(x±s)

2.4 睡眠结构与PSG总分及焦虑/抑郁得分相关分析

以PSG检出的睡眠结构与PSG总分及焦虑/抑郁得分作相关性分析，可见PSQI总分与总睡眠时间、睡眠潜伏期、睡眠效率、S2%、S3+S4、S3+S4(%)、REM(%)、觉醒次数均明显相关。抑郁得分与总睡眠时间、REM时间呈负相关(P<0.05)，与觉醒次数呈正相关。见表4。焦虑得分与睡眠结构无明显相关。

表4 睡眠结构与PSQI总分及焦虑抑郁得分相关性分析(相关系数γ)

3 讨论

有研究表明[6]，机体处于应激状态时可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化、免疫功能及心理行为等方面的变化，其中睡眠障碍是最常见的。多导睡眠图可客观评价睡眠生理变化与觉醒状态的功能间关系，为临床提供睡眠结构、 呼吸事件和心血管功能的客观数据[7]。对于临床诊断不确定或药物及其他方法治疗无效的失眠患者，PSG有助于明确诊断。从本次多导睡眠图检查结果看，亚丁湾海域护航官兵中失眠患者的睡眠结构特点为：入睡困难,深睡眠减少，睡眠效率下降，夜间觉醒次数增加，睡眠片段化，其中入睡困难表现较为突出。故而笔者使用可以快速诱导睡眠的唑吡坦进行治疗，临床使用证明疗效肯定，安全性较好[8]。

从失眠症致病因素看，睡眠卫生问题和心理行为因素在慢性失眠者中普遍存在，更被现代研究认为是参与或促进失眠慢性化的重要方面，因此，失眠的正规治疗除药物治疗外，还必须包括针对上述因素必要的非药物治疗手段[9]。许多研究提示心理干预可改善失眠患者的睡眠状况。本研究提示抑郁越重总睡眠时间越少、觉醒次数越多、睡眠片段化程度越重，与焦虑评分则无明显相关性，这一结果与以往报道一致[10]。经过治疗后焦虑及抑郁评分随着睡眠的改善得到明显改善。失眠症患者的重要特点之一是主观与客观睡眠的不一致，即多数患者主观感受的睡眠缺失较PSG判断的客观睡眠缺失严重[11]。PSQI得分与PSG检查结果多数项目明显相关，提示PSQI主观评分与PSG客观检查结果的一致性较高。因此，在没有条件进行多导睡眠图检查的地方，进行PSQI量表评估仍不失为一种较好的选择。

对于亚急性失眠，应早期药物治疗联合认知-行为治疗[5]。认知-行为疗法对失眠的治疗主要针对导致失眠的长期维持因素，通过进行健康睡眠卫生习惯教育和建立合理睡眠观念，改变非适应性睡眠方式，减少自主唤醒和认知唤醒，从根本上改正关于睡眠的不良信念和态度,达到治疗目的。值得注意的是，认知-行为疗法显效时间比较长，一般在治疗4周后开始出现作用，治疗8周后效果才比较明显。很多患者在治疗初期焦虑情绪严重,若病情未得到改善, 会加重心理负担,对治疗失去信心，这对认知-行为疗法的进程提出了考验。但其作用时间持久，其疗效有逐渐增强的趋势，可以作为慢性失眠患者的治疗基础,并可长期进行或同其他方法叠加使用[12]。

本研究提示，联合药物及认知-行为治疗、心理疏导等综合治疗可有效改善患者的失眠症状，患者的客观睡眠结构、主观睡眠结构及焦虑/抑郁评分均得到改善。综合治疗能够尽早起效，从而增强患者治疗信心，同时尽可能地减少药物不良作用，减少患者心理负担，提高患者依从性。

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