帕瑞昔布钠联合布托啡诺预防和治疗全麻开胸手术患者苏醒期躁动的临床观察

田文华，高 嵩，李建军，杨 帆

(武汉市汉口医院麻醉科， 武汉 430012)

开胸手术患者易出现麻醉苏醒期躁动(emergence agitation)，可能会引发一系列并发症。帕瑞昔布钠是特异性环氧化酶2(COX－2)抑制药，临床上用于中度或重度术后急性疼痛的治疗。布托啡诺为阿片受体的混合性激动拮抗药，具有良好的镇痛和镇静作用，而呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应少。帕瑞昔布钠或布托啡诺预防和治疗术后躁动相关报道较多，目前无两者联合应用报道。我们将两者联合应用，观察其在预防和治疗开胸手术患者麻醉苏醒期躁动的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010－03～2012－06在我院择期开胸手术的患者120例，男78例，女42例，ASAⅠ－Ⅱ级，年龄28－65岁，体重52－78 kg用随机数余数法双盲分为三组，每组40例，即帕瑞昔布钠组(P组)、帕瑞昔布钠+布托啡诺组(PB组)和对照组(C组)。排除呼吸功能不全、肝肾功能不全、凝血功能异常、消化道溃疡病史、精神病病史、严重心脑血管疾病史、阿片类药物成瘾史、术前高度紧张焦虑、酰胺类局麻药过敏史、高铁血红蛋白血症的患者。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规监测 MAP、CVP、ECG、SpO2。麻醉诱导皆采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3－5 μg/kg，丙泊酚1.5－2.0 mg/kg和罗库溴铵0.8 mg/kg，插入双腔支气管导管，定位后，接麻醉机行机械通气，单肺通气时气道压＜30 cmH2O，PETCO2维持在35－45 mmHg。术中机械通气。麻醉维持用丙泊酚4－6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼4－8 μg/(kg·h)，吸入 1%－1.5% 的七氟醚，间断静脉注射罗库溴铵，关胸后停用七氟醚，术毕停止丙泊酚、瑞芬太尼输注。

手术结束前30 min静脉注射拟观察的药物，即P组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg、PB组静脉注射20 μg/kg布托啡诺+帕瑞昔布钠40 mg、C组静脉注射0.9%NaCl溶液4 ml。所有患者静脉滴注新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，以拮抗肌松药残留作用。当自主呼吸恢复良好，吸空气下脉搏氧饱和度(SpO2)＞95%，吞咽和咳嗽反射恢复，吸痰后拔除气管导管，将患者送入苏醒室继续观察。在苏醒室若患者发生躁动(1级以上)，均静脉注射20μg/kg布托啡诺一次。。待患者完全清醒合作后，接静脉镇痛泵送回病房。

1.3 观察项目

观察患者在拔管后躁动的发生情况、躁动评级、Ramsay镇静评分及呼吸抑制、苏醒延迟、恶心呕吐等不良反应，并记录从停麻醉药到拔管的时间、在苏醒室停留的时间、各组追加药物及缓解情况等。

1.4 评分标准

躁动分级:0级为安静合作，无躁动，无呻吟;1级为轻度烦躁，间断呻吟;2级为中度躁动，持续呻吟，需固定上肢;3级为重度躁动及喊叫，试图拔除各种引流管，须外力按压四肢。Ramsay镇静评分［1］:1分，不安静、烦躁;2 分，安静、合作;3 分，嗜睡，能听从指令;4分，睡眠状态，可唤醒;5分，呼唤反应迟钝;6分，深睡状态，呼唤不醒。

1.5 统计学分析

2 结果

三组患者在年龄、体重、性别构成、麻醉时间、拔管时间及苏醒时间差异无统计学意义(见表1)。C组拔管后发生躁动的几率高达67.5%，并且躁动的评分较高，患者主诉伤口疼痛及导尿管刺激为多;P组患者躁动的发生率为47.5%;而PB组躁动的发生率最低(22.5%)，并且躁动的评分较低，主诉导尿管刺激为主，PB组和P组与C组比较，躁动发生率差异有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05，见表2)。PB组镇静评分较高，但是没有过度镇静或苏醒延迟的发生，PB组与C组和P组比较差异均有统计学意义(P＜0.01及 P＜0.05，见表3)。在苏醒室P组和PB组追加布托啡诺后躁动缓解率为100.0%(17/17和8/8)，多数患者能够安静入睡但可随时唤醒。而C组发生躁动的患者经静脉注射布托啡诺后躁动缓解或减轻率为76.2%(16/21)，PB组与C组及P组与C组组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。三组均无呼吸抑制、苏醒延迟发生(见表4)。恶心呕吐患者予0.9%NaCl溶液50 ml+昂丹司琼4 mg缓慢静脉推注后，症状均缓解。

表1 三组患者一般资料、麻醉时间、拔管时间及苏醒时间的比较(n=40，±s)

表1 三组患者一般资料、麻醉时间、拔管时间及苏醒时间的比较(n=40，±s)

C 组 31/9 47.7±4.8 61.2±1.7 187.1±7.9 25.1±3.2 23.1±4.4

表2 三组患者躁动评分比较 例(%)

表3 三组患者镇静评分的比较 例(%)

表4 三组患者发生不良反应的比较 例(%)

3 讨论

全麻患者苏醒期躁动可引起交感神经兴奋，机体耗氧量增加、心律失常等，增加监测及护理难度，延长复苏时间，亦可出现手术部位出血、坠床等意外，增加麻醉后风险，同时伴有强烈的精神和生理反应，给患者生理心理带来伤害。因此，必须加以控制。诱发苏醒期躁动的因素很多，包括年龄、性别、术前用药、术中麻醉用药、术后疼痛、麻醉药残留、缺氧、导尿管刺激等［2］。

由于术后躁动的发生机制仍不十分清楚，因此无特效治疗方法。目前用来预防及消除术后躁动的药物主要是镇痛药及镇静药，如芬太尼、曲马多、丙泊酚、咪达唑仑等，这些药物在一定程度上可以预防和缓解术后躁动的发生，但是容易出现呼吸抑制及苏醒延迟，或者作用时间短暂而躁动反复出现。

帕瑞昔布钠是高选择性COX-2抑制剂，具有外周、中枢双重镇痛的优点，可抑制外周COX-2表达，减少外周前列腺素的合成，发挥镇痛抗炎作用;同时也可抑制中枢COX-2表达，抑制痛觉超敏。帕瑞昔布钠对血流动力学影响轻微，对呼吸无抑制作用，特别适合于术后镇痛。帕瑞昔布钠起效快及作用持久，单次静注40 mg后7－13 min后出现镇痛作用，于2 h内达最大效果。单次给药后止痛时间＞6 h，单次40 mg静注优于吗啡4 mg静注，可预防全麻患者苏醒期的躁动［3］。但其镇痛具有封顶效应，不能完全缓解开胸手术围术期剧烈的疼痛。本研究帕瑞昔布钠组苏醒期躁动发生率为47.5%。因此单用帕瑞昔布钠似乎不是预防开胸手术术后躁动发生的较好选择。

布托啡诺为阿片受体的混合性激动拮抗药，可激动к受体，对μ受体具有部分拮抗作用，对δ受体几乎无活性，其对三种受体作用强度之比为25∶4∶1，布托啡诺激动κ受体也具有镇静作用［4］，这种药理学特性使得其镇静镇痛效果良好而呼吸抑制、胃肠道反应等不良反应少。

帕瑞昔布钠和布托啡诺联合应用，既可抑制前列腺素的产生，减少外周痛觉感受器对伤害性刺激的敏感性，抑制脊髓神经元兴奋性，又可作用于中枢的阿片受体，术后早期可达到满意的镇痛效果［5］，本研究结果显示，静脉注射布托啡诺20μg/kg+帕瑞昔布钠40 mg的患者术后躁动的发生率及程度远低于P组及C组，并且当再次追加布托啡诺20μg/kg时能够有效缓解或消除已发生的躁动而无呼吸抑制作用。且该组患者的镇静评分也较其余两组为佳。

综上所述，帕瑞昔布钠联合布托啡诺具有良好的镇痛和镇静作用，且有效降低单一药物剂量，无呼吸抑制、苏醒延迟，具有恶心呕吐发生率低等优点，是预防和治疗术后躁动的理想选择。

［1］向勇，罗云勇，龚进.氟诺昔康联合喉罩在预防老年患者腹腔镜胆囊切除术苏醒期躁动中的应用［J］.重庆医学，2012，41(3):907－909.

［2］鲍扬，史东平，封卫征.苏醒期患者躁动的研究进展［J］.临床麻醉学，2010，26(2):183－184.

［3］张国生，王占奇，盂凡民，等.帕瑞昔布钠在丙泊酚、瑞芬太尼全麻超前镇痛及预防苏醒期躁动中的应用［J］.山东医药，2009，49(35):71－72.

［4］Commiskey S，Fan LW，Ho LK，etal.Butorphanol:effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors［J］.J Pharmacol Sci，2005，98(2):109－116.

［5］Akaravaputh T，Leelouhapong C，Lohsiriwat V，etal.Efficacy of perioperative parecoxib injection on postperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy:a prospective，randomized study［J］.World J Gastroenterol，2009，15(16):2005－2008.