NT-proBNP水平对ACS患者冠脉病变及介入治疗后左室功能的预测价值

郭 瑄，高 延，王 鸿，纪玉强，周建生，蔡 琴

(1西安市第一医院心内科， 西安 710002;2解放军三二三医院心内科;*通讯作者，E-mail:guoxuan215@163.com)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非 ST抬高性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)。脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)和N端B型脑钠肽前体(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP)是主要由心室分泌的心脏神经激素，其合成及分泌与心室负荷和室壁张力密切相关，是目前最好的心力衰竭标志物［1，2］。近年来研究发现在急性心肌梗死和不稳定型心绞痛发作时BNP水平也显著升高，可以反映心脏病变的严重程度，国内外学者研究证实患者血浆中NT-proBNP水平可以作为ACS诊断、危险分层及预后评价的指标［3-5］。但对于冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)前后ACS患者NT-proBNP水平的变化及与冠脉病变严重程度、心功能相关性的研究报道较少。本研究通过对ACS患者早期冠脉介入治疗前后NT-proBNP水平的连续检测，研究其与冠脉病变严重程度、心功能相关性及预后价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2009-03～2011-03在我院心内科住院并行PCI治疗的ACS患者122例，其中AMI 60例，UA 62例，年龄45-80岁。AMI及UA临床诊断均符合WHO制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准)，且经冠脉造影证实;排除标准:陈旧性心肌梗死患者，慢性心房纤颤，瓣膜性心脏病，任何非心源性呼吸困难，肺栓塞，肝硬化腹水，肾功能不全，内分泌疾病(甲亢、甲减、Cushing综合征等)。

1.2 NT-proBNP 测定

在患者入院时即术前、术后即刻、术后1月、术后3月分别于清晨卧位空腹外周静脉取血2 ml，用美国ROCHE公司的Roche Elecsys2010免疫分析系统，ROCHE公司NT-proBNP试剂盒，采用电化学发光法测定血清中的NT-proBNP浓度，正常参考值＜250 pg/ml。

1.3 冠脉造影检查

急性冠脉综合征患者均采用Judkins法行选择性冠状动脉造影，以国际通用的直径法和血管积分法对造影结果评估。冠脉造影结果以直径狭窄＞50%判为阳性，诊断为冠心病，冠脉狭窄≥70%行PCI治疗。所有急性ST段抬高心肌梗死发病＜12 h行急诊PCI术，开通梗死相关动脉;不稳定型心绞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死入院72 h内行冠状动脉造影和PCI术，之后均采取标准药物治疗，术后1，3，6月随访。采用Judkins法行冠状动脉造影，冠脉分为左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)及左主干(LM)，至少有1支冠状动脉直径减少50%或以上视为冠状动脉狭窄，按累及血管数分为1支、2支及3支病变，LM计为2支病变。

1.4 心功能测定

应用美国惠普5500超声诊断仪于住院期间、术后1月、3月行心脏超声检查，计算左室射血分数(ejection fraction，EF)值及左心室舒张末期内径(end-diastolic dimension，EDD)、左心室收缩末期内径(end-systolic dimension，ESD)值。

1.5 常规检查

血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和肌钙蛋白均为入院常规检查。

1.6 统计学分析

所有统计学处理均采用SPSS13.0统计软件包进行，计量资料采用±s表示，计量资料的比较采用单因素方差分析，相关分析采用Spearman相关分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

AMI组和UA组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的比较均未见统计学差异(P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者的基础临床资料Tab 1 Clinical characteristics of AMI and UA patients

2.2 不同时间点血NT-proBNP水平的比较

研究结果发现AMI组不同时间点血NT-proBNP水平显著高于UA组，差异有统计学意义(P＜0.05)，AMI组 PCI术后即刻血 NT-proBNP 水平达峰值，之后逐步下降，术后3月明显下降(P＜0.05)，与UA组相比NT-proBNP水平差异无显著意义;UA组术后即刻NT-proBNP水平变化不明显，但至术后3月有明显下降(P＜0.05，见表2)。

表2 两组患者不同时间点NT-proBNP水平指标的比较(±s，pg/ml)Tab 2 Comparison of the levels of NT-proBNP at different time points between two groups(±s，pg/ml)

表2 两组患者不同时间点NT-proBNP水平指标的比较(±s，pg/ml)Tab 2 Comparison of the levels of NT-proBNP at different time points between two groups(±s，pg/ml)

UA 组 62 536.5±296.1* 435.3±430.9* 367.8±277.1* 343.7±281.8*#

2.3 NT-proBNP水平与心功能指标的相关性

住院期间AMI组左室EF值明显低于UA组(P＜0.05)，但左室EDD、ESD值无显著差异。术后3月AMI组患者左室EF值较住院期间明显改善(P＜0.05，见表3)，与UA组各项比较无显著差异;UA组较前相比各项心功能指标变化均无统计学意义。

AMI组患者术后即刻NT-proBNP水平与住院期间左室 EF 值负相关(r=-0.430，P＜0.01)，但与左室 EDD、ESD值无相关;术后1月、3月测定NT-proBNP水平均与当时左室EF值呈负相关(r分别为-0.656，-0.595，P＜0.01);术后1 月 NT-proBNP水平分别与左室EDD、ESD值正相关(r=0.517，P＜0.05;r=0.527，P＜0.05);术后3 月 NT-proBNP水平与左室ESD值正相关(r=0.617，P＜0.05)，但与左室EDD值无相关(P＞0.05)。UA组患者术后即刻NT-proBNP水平与住院期间左室EF值负相关(r=-0.374，P＜0.01)，与左室 EDD、ESD值无相关性(P＞0.05);而且术后3月NT-proBNP水平与左室EF值仍呈负相关(r=-0.489，P＜0.05)，但与 EDV、ESV 值无相关性(P＞0.05)。

表3 两组患者不同时间点心功能指标的比较(±s)Tab 3 Comparison of heart function at different time points between two groups(±s)

表3 两组患者不同时间点心功能指标的比较(±s)Tab 3 Comparison of heart function at different time points between two groups(±s)

与 AMI组相比，*P＜0.05;与住院期间相比，#P＜0.05

术后1 月术后3 月 54.5±9.8 57.4±10.6 ESD 住院期间 30.8±8.6 30.6±7.1术后1 月 30.0±9.1 34.8±10.6术后3月29.4±10.0 31.6±9.3

2.4 NT-proBNP水平与冠脉病变程度、术后6月MACE事件发生率的关系

AMI组和UA组术后即刻血NT-proBNP水平的中位数值分别为1 205 pg/ml和265 pg/ml。AMI组术后即刻NT-proBNP＞1 205 pg/ml组3支病变比例较高，1支病变比例较低(P＜0.05);同样在UA组术后即刻NT-proBNP水平＞265 pg/ml组3支病变比例较高，1支病变比例较低(P＜0.05，见表4)，说明NT-proBNP水平与AMI和UA患者冠脉病变严重程度有关。

表4 病变支数与术后即刻NT-proBNP水平关系 (例)Tab 4 The relationship between the number of diseased vessels and the levels of NT-proBNP (cases)

AMI组术后即刻 NT-proBNP＞1 205 pg/ml组术后6月MACE事件发生率明显增高，且心衰再住院率较高(P＜0.05，见表5);在UA组术后即刻NT-proBNP＞265 pg/ml组术后6月总MACE事件发生率也较高，同样具有远期预测价值。

3 讨论

BNP是一种心室心肌细胞受牵拉后释放的心脏神经激素，BNP在心力衰竭的诊断、状态评估、判断预后和指导治疗方面的地位已经确立，已成为国际上公认的心力衰竭血浆标志物。除此之外，BNP在ACS包括STEMI的预后价值已经被最近的国际指南承认。NT-proBNP与BNP来源于同一前体，生物半衰期更长更稳定，是比BNP更敏感而可靠的指标。有更多的研究证实NT-proBNP在缺血性心脏疾病方面是一个强有力的独立预测因子，BNP和NT-proBNP与ACS患者的心血管不良事件有关，是急性冠脉综合征患者新发心衰和病死率的强有力的生物标志物［4-6］，尤其作为心衰和死亡的强烈预测因子，独立于其他变量，包括肾功能或肌钙蛋白，同样发现稳定型或不稳定型心绞痛患者出现心肌缺血时，血浆BNP水平立即升高［7］。研究表明心肌缺血本身可以增加室壁张力，使 BNP释放增加，血浆BNP增加的程度与AMI的梗死面积呈正相关，而与左室射血分数、心脏指数呈负相关［8-10］，BNP升高的水平与心肌梗死及心肌缺血后左室重构相关［11］。GUSTO-Ⅳ研究显示NT-proBNP升高的水平和死亡率成比例升高［3］，ASSENT Ⅳ-PCI［12］研究针对症状发作几小时内行PCI治疗的AMI患者，研究证实NT-proBNP＞694 pg/ml强烈预测90 d的事件发生率，并且独立于年龄、心梗的定位、收缩压以及PCI后TIMI血流，这种预后价值与既往心力衰竭和住院期间左心室功能不全的临床或实验室表现无关。

本试验对ACS行早期冠脉介入治疗患者入院后及随访期间采用电化学发光法连续测定患者血中的NT-proBNP浓度，并对NT-proBNP水平与冠脉病变严重程度、心功能指标的连续相关性进行评估。结果表明，AMI患者不同时间点血NT-proBNP水平明显高于UA患者，但两组血NT-proBNP水平变化趋势不同，AMI组患者NT-proBNP值呈明显动态变化，AMI组术后即刻血NT-proBNP水平达峰值，至术后1月血NT-proBNP水平有下降，术后3月有明显下降，与UA组相比时NT-proBNP水平差异无显著意义;住院期间至术后1月、3月NT-proBNP水平与左室心功能指标均有相关性，尤其与左室EF值有连续相关性，术后1月时NT-proBNP水平与左室EDD、ESD值明显相关，分析考虑，AMI组患者发病早期即行NT-proBNP水平测定未完全反映心肌缺血程度，Nagaya等［11］研究发现，BNP 在 AMI后16 h达高峰，AMI后BNP的升高与梗死面积正相关。因本试验AMI患者均行早期冠脉介入治疗，多在发病24 h内，故本试验AMI患者出现术后即刻NT-proBNP水平的峰值变化，应该更能反映心肌梗死后心肌缺血程度和梗死范围，而UA组无此变化。通过术后连续测定结果表明 NT-proBNP水平可以反映AMI介入治疗后左室功能恢复情况，可能与心肌梗死后左室重构相关，并可能为治疗用药提供参考。在UA组也可观察到术后血NT-proBNP水平与左室EF值有连续相关性，但术前术后血NT-proBNP水平变化不明显，术后3月NT-proBNP水平降低，基本接近正常值，但有1例患者因术后3月发生支架再狭窄，出现急性心功能不全，NT-proBNP值明显升高，并且与心功能指标变化一致，由此说明NT-proBNP主要是反映急性期心功能不全的可靠指标，而UA患者多数处于心功能代偿期，因此NT-proBNP指标变化不明显，但仍然能给我们早期提供患者冠脉病变严重情况及心功能状况评估。因此可考虑通过NT-proBNP水平的测定为介入术后药物治疗提供临床指导，改善患者预后，尤其在针对心梗后左室重构治疗和预防方面提供参考价值。

表5 术后6月MACE事件发生率与术后即刻NT-proBNP水平关系 (例)Tab 5 The relationship between the rates of MACE events and the levels of NT-proBNP 6 months after surgery (cases)

试验结果还发现无论AMI患者还是UA患者术后即刻NT-proBNP水平均与术后6月随访期间总的MACE事件发生率相关，AMI患者术后即刻 NT-proBNP＞1 205 pg/ml组术后6月MACE事件发生率明显增高，且心衰再住院率较高，UA组术后即刻NT-proBNP＞265 pg/ml组术后6月总MACE事件发生率也较高。Omland等［7］研究推荐在急性ACS患者中，在入院时或近期测量，起始升高的BNP应该作为早期介入策略的考虑，并且认为应该在之后24-72 h重复测量，再次至3-6月后，认为后续的测量比一次测量提供更远期的预后信息，在急性缺血性心脏病，BNP≥250 ng/L与不良预后相关。与本试验结果有相似之处，本试验通过对ACS患者早期介入治疗后NT-proBNP水平的分析同样说明ACS患者早期介入治疗后NT-proBNP水平连续监测的意义，术后NT-proBNP水平的测定能更好地预测远期总MACE事件发生率，尤其对AMI患者心衰再住院率的预测价值较高。

综上所述，血NT-proBNP水平与冠状动脉病变严重程度和心功能水平有关，在冠心病的介入诊疗和早期危险分层中具有重要意义。在急性冠脉综合征患者早期冠脉介入治疗前后通过NT-proBNP水平连续监测能提供最准确的预后信息，反映急性冠脉综合征患者介入治疗的近期及远期效果，并可能对冠心病的治疗提供有价值的参考依据。

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