乳腺癌分子生物学指标的表达及与临床病理特征分析

陈伟财，何劲松，吴恢升，王 敏，宋淑芬，王先明

(深圳市第二人民医院乳房疾病诊疗中心， 深圳 518035;*通讯作者，E-mail:wxm60@yahoo.com.cn)

传统的乳腺癌临床分期，包括肿瘤大小、淋巴结转移数目，对于预测肿瘤复发转移的价值不可低估，是临床上重要的预后指标［1］。但随着分子生物学水平的发展，传统的病理形态学诊断及分期已不适应肿瘤学研究的发展需求［2］。而肿瘤的生物学指标，包括雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人类表皮生长因子相关基因(HER-2)及Ki-67，这些指标不仅可以将乳腺癌划分为4种类型:Luminal A型、Luminal B 型、HER-2过表达型和Basal-like型［3］。更为重要的是能够判断肿瘤的预后，预测肿瘤对治疗的反应，并为肿瘤的个体化治疗提供依据，目前已成为临床研究的方向与重点。本文采用回顾性分析方法，统计我科2009－08～2012－08收治的372例乳腺癌患者分子生物学指标ER，PR，HER-2和Ki-67的表达，同时结合其临床病理特征，分析它们之间的相关性，探讨其判断肿瘤的预后及对临床治疗的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组均为女性，年龄20－81岁，平均39.5岁;其中40岁以下215例(57.8%)，41岁以上157例(42.2%)，已绝经 37例(9.9%)，未绝经 335例(90.1%)。本组患者病理情况及临床资料见表1。

1.2 病理检测及结果判断

活检标本经10%中性甲醛固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，每个蜡块切3片。采用SP免疫组化法，所有试剂及SP试剂盒均购自福州迈新生物公司。常规免疫组化染色，二硝基联苯胺(DAB)显色，磷酸盐缓冲液(PBS)代替一抗作为阴性对照，以已知ER，PR，HER-2和Ki-67阳性的乳腺癌组织切片作为阳性对照。

结果判断:ER和PR蛋白的表达以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性染色，采用半定量法，分为“–”、“+”、“++”及“+++”共4个级别，其中“+，++，+++”均为阳性表达，记为ER(+)或PR(+)，否则记为ER(–)或PR(–)［4，5］。对HER-2染色则根据细胞膜的染色状况:完全没有着色或少于10%肿瘤细胞有细胞膜着色为(–);大于10%的肿瘤细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色为(+);大于10%的肿瘤细胞呈现弱至中度完整的细胞膜着色为(++);大于10%的肿瘤细胞呈现强的、完整的细胞膜着色为(+++)［6］;将HER-2(–)、(+)称为阴性，HER-2(+++)称为阳性;对于HER-2(++)，予Fish方法再次检测，如Fish(+)称为HER-2阳性，否则为阴性。Ki-67定位于肿瘤细胞核，呈棕黄色，根据阳性肿瘤细胞数的比例判断其表达指数［7］。结合2011年St.Gallen乳腺癌分子分型共识:不着色及着色比例≤14%为阴性，着色比例＞14%为阳性。

1.3 统计学分析

用SPSS 17.0软件对计数资料进行 χ2检验，ER，PR和HER-2，Ki-67各组间相关性采用Spearman相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 乳腺癌患者372例的临床资料 例(%)Tab 1 The clinical data of 372 patients with breast cancer cases(%)

2 结果

2.1 ER，PR，HER-2，Ki-67 在乳腺癌中的表达及其与转移的关系

372 例乳腺癌组织标本，ER和PR在淋巴结转移组中的阳性表达明显低于淋巴结未转移组，差异有统计学意义(P＜0.05);而HER-2和Ki-67则在淋巴结转移组中的阳性表达明显高于淋巴结未转移组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表2 ER，PR，HER-2，Ki-67在372例乳腺癌患者中的表达及其与淋巴结转移的关系 例(%)Tab 2 ER，PR，HER-2，Ki-67 expression in 372 cases of breast cancer and its relationships with lymph node metastasis cases(%)

2.2 ER，PR，HER-2，Ki-67 在乳腺癌中的表达及其与肿瘤大小的关系

372 例乳腺癌组织标本，ER和PR在肿瘤大小＞20 mm组中的阳性表达明显低于肿瘤大小≤20 mm组，差异有统计学意义(P＜0.05);而HER-2和Ki-67则在肿瘤大小＞20 mm组中的阳性表达明显高于肿瘤大小≤20 mm组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表3)。

表3 ER，PR，HER-2，Ki-67在372例乳腺癌患者中的表达及其与肿瘤大小的关系 例(%)Tab 3 ER，PR，HER-2，Ki-67 expression in 372 cases of breast cancer and its relationships with tumor size cases(%)

2.3 ER，PR 与 HER-2，Ki-67 相关性的分析

ER与HER-2，Ki-67表达分别呈负相关，PR与HER-2，Ki-67表达也分别呈负相关(见表4)。

3 讨论

乳腺癌是一组异质性疾病，具有广泛的临床、病理及分子生物学特征［8］。通过基因表达的研究目前至少已确定有4种亚型，包括Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型和Basal-like型乳腺癌，4种分子亚型有着不同的疾病进展、预后及治疗方法［9，10］。但是在实际的临床工作中，由于基因芯片检测费用较高，应用不方便，而应用免疫组化技术检测乳腺癌组织中多项生物指标简易可行。2011年St.Gallen专家共识，认为可以根据免疫组化检测的ER、PR、HER-2及Ki-67的结果，将乳腺癌同样划分为4个类型，以作为近似替代。

乳腺是性激素依赖器官，其生长、发育和细胞的增殖均受雌激素和孕激素的影响，调控作用通过雌、孕激素与乳腺细胞上相应受体结合而发挥［11］。ER蛋白是由两个沉降系数为4 s、分子量为65 kD的激素结合蛋白分子所构成的二聚体。PR是雌激素作用的最终产物，其合成必须有雌激素作为启动，PR的存在说明ER确实有其活力。ER和PR表达状态可用于预测乳腺癌患者内分泌治疗的疗效，评估预后，单独ER阳性对乳腺癌内分泌治疗反应占55%，ER，PR 同时阳性为75%－80%［12］。ER，PR 的表达与淋巴结转移有关，表现在淋巴结未转移的乳腺癌中阳性表达较高［13］。本组372例乳腺癌组织标本中，ER和PR在淋巴结未转移组的阳性表达分别为78.7%和75.6%，而在淋巴结转移组的阳性表达分别为53.8%和51.0%，淋巴结未转移组的阳性表达明显高于淋巴结转移组(P＜0.05)。肿瘤大小是划分乳腺癌临床分期的重要依据之一，也是判断预后的重要因素。本文研究结果显示，ER和PR在肿瘤大小＞20 mm组中的阳性表达明显低于肿瘤大小≤20 mm组，差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，ER和PR表达呈阳性的乳腺癌患者预后相对较好。特别提出的是，对于ER/PR为阳性，HER-2阴性，Ki-67≤14%，为Luminal A型高龄乳腺癌患者，多数学者认为其乳腺肿瘤的侵袭性较低、肿瘤生长慢、分化较好，属于惰性乳腺癌，该类型对内分泌治疗敏感，而对化疗不敏感。一般情况下，辅助治疗只选择内分泌治疗，不需化疗，从而避免过度治疗。

表4 ER，PR与HER-2，Ki-67之间相关性分析 (n=372，例)Tab 4 Correlation between ER，PR expression and HER-2，Ki-67 expression (n=372，cases)

原癌基因HER-2是一种具有酪氨酸激酶活性的细胞膜糖蛋白，位于17号染色体q21区带上，是一种编码分子量为185 kD的酪氨酸蛋白，又称人类表皮生长因子相关基因［14］。HER-2是与乳腺癌发生发展密切相关的基因，过度表达的阳性率为9%－66%(平均 19.5%)［15］。HER-2 阳性越强，肿瘤的侵袭性越强。有淋巴结转移者表达率明显高于无淋巴结转移者，提示HER-2阳性表达患者预后差［16］。本文研究结果显示，HER-2蛋白在乳腺癌中总的过度表达率为22.6%(84/372)，其中淋巴结转移组的过度表达率为31.7%，而淋巴结未转移组的过度表达率为11.0%，前者明显高于后者(P＜0.05)。同时，HER-2在肿瘤大小＞20 mm组中的阳性表达也明显高于肿瘤大小≤20 mm组(P＜0.05)。曲妥珠单克隆抗体(trastuzumab)是一种人鼠嵌合型单克隆抗体，与细胞表面HER-2蛋白结合，通过抑制细胞内PI3K/AKT生物信号途径下调细胞核内的信号传递，亦引导过度表达HER-2肿瘤细胞的抗体，以依赖性细胞毒作用(ADCC)而抑制肿瘤生长。大量临床研究表明，单独使用曲妥珠单抗或联合化疗能有效治疗HER-2过表达的乳腺癌，可以大幅度提高患者无病生存率(DFS)及总生存率(OS)［17］。因此检测HER-2的必要性显得尤为重要;它不但可作为乳腺癌预后判断的独立指标，同时对乳腺癌临床选择治疗方案提供重要指导。

Ki-67蛋白是一种定位于细胞核的非组蛋白核蛋白，分子量为345 000及395 000，其功能与有丝分裂密切相关，在细胞增殖状态中作为标记抗原，是细胞增殖的表现，是检测细胞增殖的最可靠的指标［18］。Ki-67指数(细胞核 Ki-67呈阳性的细胞占全部细胞的比例)检测的准确评估是Luminal A型和Luminal B型分类诊断的关键［19］，因这两种乳腺癌亚型的治疗方案和预后评估不同。Luminal A型Ki-67和HER-2表达均为阴性，适于单纯内分泌治疗。而Luminal B型较为复杂，一类为Ki-67为任何水平但是 HER-2阳性，采用内分泌 +化疗 +抗HER-2治疗;另外一类是Ki-67指数增高型，需要化疗+内分泌治疗。乳腺癌中Ki-67高表达。对乳腺癌的预后是个不利的因素［20］。本文研究结果显示，Ki-67在乳腺癌中总的阳性表达率为52.7%(196/372)，其中在淋巴结转移组的阳性表达为69.2%，而在淋巴结未转移组的阳性表达为31.7%，前者明显高于后者(P＜0.05)。同时Ki-67在肿瘤大小＞20 mm组中的阳性表达明显高于肿瘤大小≤20 mm组(P＜0.05)。由此可见，Ki-67高表达的乳腺癌患者预后相对较差。

综上所述，ER，PR阳性是乳腺癌预后较好的生物学特征，而HER-2，Ki-67阳性则是预后差的生物学特征。本文研究结果也显示，ER，PR与HER-2，Ki-67的表达呈明显负相关(P＜0.05)，其结果与文献报道是一致的［21］。不同类型的乳腺癌具有各自生物学行为和特征，相对应的治疗反应和预后也各不相同［22］。重视乳腺癌分子生物学指标的表达，完善乳腺癌在分子水平上的分型，结合临床病理特征，进一步加深对乳腺癌生物学本质的认识，从而才能更好地指导我们预测乳腺癌风险和选择合理的个体化治疗方案。

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