围术期APACHEⅡ动态评分在老年肝胆外科患者预后评估中的价值

王 仲 (连云港市第一人民医院，江苏 连云港 222002)

急性生理及慢性健康状况评估Ⅱ评分系统(APACHEⅡ)可准确评价患者的危重程度，为临床危重患者治疗效果判定、预后转归提供指导〔1〕。但是目前APACHEⅡ评分主要用于重症监护室患者病情评估，对多器官功能不全提供预警，将APACHEⅡ评分用于肝胆外科老年手术患者术后并发症及预后评估的研究较少。肝胆外科患者手术创伤较大，加之老年患者身体状态较差，尤其是肝胆肿瘤患者病情较重，术后并发症较多〔2〕。本文通过对患者进行围术期APACHEⅡ动态评分，探讨其对老年肝胆手术患者预后及并发症的预警价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院收治的老年肝胆外科手术患者86例，男47例，女 39例，年龄 60～79岁，平均(65.3±4.0)岁。患者术后存活70例，死亡16例。手术方式:肝部分切除术12例、胰十二指肠切除6例、胆囊癌根治10例、肝门胆管癌根治5例、胆囊切除术21例、脾切除8例、胰腺肿瘤切除6例、胆总管切开取石17例、腹腔肿瘤探查5例。

1.2 方法 全部患者进行围术期APACHEⅡ评分〔3〕，评分时间为术前24 h、术后1、3、7 d，评分变化幅度为术后最高评分与术前评分的差值。术后随访记录患者预后结局及并发症情况;根据预后结局将患者分为存活组与死亡组，根据术后并发症情况分为严重并发症组22例(包括胰瘘、胆瘘、肝功能不全、肝脓肿、腹腔出血、休克)，轻度并发症组26(包括感染、发热、切口积液、皮切术后低热)，无并发症组38例。分析APACHEⅡ评分在不同预后结局及不同术后并发症患者中的变化趋势。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件，计量数据以s表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 APACHEⅡ评分与患者术后并发症的关系 全部患者术后1 d APACHEⅡ评分最高，术后3 d次之，术后7 d评分下降，但仍高于术前(P＜0.05);存活患者中无并发症、轻度、重度并发症的患者术前APACHEⅡ评分无差异，术后1、3 d评分差异显著(P＜0.05)。见表1。

2.2 APACHEⅡ评分与患者预后结局的关系 存活患者与死亡患者术前APACHEⅡ评分差异无统计学意义，但术后1、3、7 d存活组评分明显低于死亡组(P＜0.05)。见表2。

2.3 围术期APACHEⅡ评分变化幅度与预后的关系 患者中无并发症组、轻度、严重并发症组手术前后APACHEⅡ评分变化幅度分别为(4.05 ± 2.01)分，(5.29 ± 2.17)分，(7.18 ±2.56)分，其中轻度、严重并发症组手术前后APACHEⅡ评分变化幅度明显高于无并发症组(t=3.895、4.297，P ＜0.05)。

随着APACHEⅡ评分变化幅度的增大，患者并发症发生率及死亡率明显增高(P＜0.05)，尤其是APACHEⅡ评分变化幅度≥6分时，并发症发生率高于60%，评分变化幅度≥10分时患者死亡率达100.0%。见表3。

表1 不同并发症患者APACHEⅡ评分比较(s，分)

表1 不同并发症患者APACHEⅡ评分比较(s，分)

38 3.40 ±2.13 8.46 ±2.09 5.67 ±2.17 4.30 ±2.02轻度并发症组 26 3.45 ±2.07 9.94 ±2.37 8.25 ±1.98 5.21 ±1.87严重并发症组 22 3.56 ±2.20 10.59 ±2.25 9.14 ±2.33 5.89 ±2.42 F 值 0.029 4.635 4.794 1.216 P值1 d 3 d 7 d无并发症组组别 n 术前 术后＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 不同预后结局患者APACHEⅡ评分的比较(s，分)

表2 不同预后结局患者APACHEⅡ评分的比较(s，分)

1 d 3 d 7 d存活组组别 n 术前 术后70 3.48 ±2.16 9.58 ±2.17 6.37 ±2.32 4.86 ±2.15死亡组 16 3.53 ±2.04 11.49 ±2.47 8.84 ±3.05 7.27 ±2.36 t值 0.037 3.839 4.573 4.623 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 不同APACHEⅡ评分变化幅度患者并发症及死亡率统计〔n(%)〕

3 讨论

APACHE评分系统主要包括急性生理学评分及慢性健康状况评分〔4〕。目前临床主要应用APACHEⅡ评分评估患者病情严重程度，预测病死率。黄美清〔5〕报道对于外科手术患者，APACHEⅡ评分不足10分者病情较轻，可不必送入外科重症监护室，而评分高于20分者病情危重，需及时送重症监护室进行监护治疗，10～20分患者可送入监护室进行短期监护处理，如此根据APACHEⅡ评分选择治疗方案，提高可治疗针对性和合理性。另外有研究显示重症监护室患者APACHEⅡ评分每增加5分，患者病死率可增加10%左右，当患者APACHEⅡ评分高于30分时，病死率可达70%以上〔6〕。本研究结果提示术后APACHEⅡ评分明显升预示患者可能出现不良结局，与多数文献报道相符。

胡朝理等〔7，8〕研究显示APACHEⅡ评分出现明显升高时，提示患者将有重大并发症出现。而有学者研究显示老年重症患者腹部手术后单次APACHEⅡ评分对病情判断并无显著作用，而动态评估APACHEⅡ评分变化对病情严重程度和预后判断效果优于单次评分〔9〕。

有研究显示由于APACHEⅡ评分系统，不包含肝功能不全的指标，因此对于肝功能不全相关并发症缺乏预测能力〔10〕。本研究观察APACHEⅡ评分变化幅度对并发症预测意义，结果提示在肝胆外科中APACHEⅡ评分变化幅度可有效预测术后有无并发症，但对并发症程度的判断有一定局限性;在并发症发生率方面，APACHEⅡ评分变化幅度6、9分是关乎患者并发症及病死的重要警戒点。

综上所述，肝胆外科老年患者术后APACHEⅡ评分与患者预后有重要关系，并且随着术后APACHEⅡ评分变化幅度的增加，患者并发症发生率及死亡率明显升高，尤其手术前后APACHEⅡ评分变化幅度≥6分或9分时，患者并发症发生率及死亡率显著增高，可作为临床早期干预的预警值。

1 潘志国，耿 焱，刘云松，等.APACHEⅡ评分对重症中暑患者预后判断的价值〔J〕.山东医药，2012;52(9):64-5.

2 蒋忠胜，江建宁，张 鹭，等.APACHEⅡ/Ⅲ评分和SAPSⅡ评分预测肝衰竭预后的比较〔J〕.中国急救医学，2008;28(1):9-11.

3 燕海潮.围手术期APACHEⅡ评分动态变化预测肝胆外科病人术后并发症的临床研究〔D〕.青岛:青岛大学，2002.

4 Knaus WA，DraPer EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ:a severity of disease classification system〔J〕.Crit Car Med，1985;13(10):818.

5 黄美清.危重病评分表在外科重症监护室的应用及体会〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2001;22(3):307.

6 郑兴珍.APACHEⅡ评分在临床应用的现状及进展〔J〕.医学综述，2011;17(21):3297-9.

7 胡朝理，邱新光，靳红义，等.不同评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的临床价值〔J〕.中国普通外科杂志，2009;18(3):219.

8 全卓勇，彭开勤，邵永胜，等.动态APACHEⅡ评分指导重症胰腺炎外科治疗〔J〕.中国实用外科杂志，2000;20(11):655.

9 Thanapaisal C，Saksaen P.A comparison of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE)Ⅱscore and the Trauma-Injury Severity Score(TRISS)for outcome assessment in Srinagarind Intensive Care Unit trauma patients〔J〕.J Med Assoc Thai，2012;95(Suppl 11):S25-33.

10 孟新科，邓跃林.APACHEⅡ与SAPSⅡ评分系统对急诊内科危重患者病情评估价值的比较〔J〕.中国危重病急救医学，2001;13(12):751-6.