防人因失误工具在田湾核电站的应用推广

2013-11-20乔志国

中国核电 2013年4期

乔志国

（江苏核电有限公司，江苏连云港222042）

1 防人因失误工具应用推广项目实施的背景

随着核电发展，设备的可靠性和冗余度水平越来越高，设备和操作的数量越来越多，据统计和研究结果表明，核电厂发生的各类事件中直接或间接与人因有关的事件占事件总数的60%～70%，实践表明人员行为失误已成为事件的主要诱因。世界核电行业发生的几起严重核事故，如，美国三哩岛核事故、苏联切尔诺贝利核事故等，都直接或间接与人因失误有着密切的关系，人因失误是导致事故发生的重要诱因或主要原因。WANO（世界核运营者协会）对1993—2002年期间共940份事件分析报告进行了统计和分析也发现，人因事件总数有551件，占940份事件分析报告的58%，这样的数据揭示了人的因素在安全事件中起着关键的作用。安全问题，说到底就是人的问题。因此开展或强化人员绩效管理，减少人因失误成为核电行业提高电厂安全的主要努力方向。

2010年WANO对田湾核电站的同行评估以及2011年中国核能电力股份有限公司（简称中国核电）对田湾核电站组织的大修观察评估指出，田湾核电站防人因失误工具的培训以及现场作业的实际应用需要加强，管理人员对现场作业人员的观察和指导力度不够，人员行为绩效水平仍有较大的提升空间。

为此，江苏核电有限公司（简称公司）积极探索，勇于创新和实践，在防人因失误知识理论培训和防人因失误模拟演练实验室的基础上，开展大修防人因失误工具应用现场观察指导，取得了明显的效果，有效地促进了核电站安全绩效的加速提升。

2 防人因失误工具应用推广项目的主要内容和创新点

“核安全是核电的生命线”。加强人因管理，较少或避免人因失误，是提高核电站的安全可靠性的一项重要举措，为此公司自2005年以来，一直大力推行人因管理工作，开发和发布了11个防人因失误工具，并且不断完善这11个防人因失误工具在实际中的应用，从而提高人因绩效，减少或避免人因失误。

（1）应用PDCA循环，通过理论培训—模拟操作—现场观察指导的系统方法进行推广防人因失误工具的应用

公司通过理论培训让每位员工掌握人因管理的基本知识和11个防人因失误工具的使用方法；通过运行、维修和仪控人员模拟操作，把理论知识转换为工作技能；通过观察指导，对防人因失误工具使用技能进行巩固完善。

根据现场观察指导的结果，客观记录防人因失误工具使用的绩效状况，提出待改进的内容以及纠正行动建议，编制形成《大修防人因失误汇编手册》，提炼出防人因失误观察指导成果，并在每两年一次的复训中进行重点培训，在模拟操练中练习，从而进行PDCA循环，进一步提高工作人员对防人因失误的理解，提高工具应用的有效性和规范性。

（2）在行业中，首次应用大修防人因失误工具应用的观察指导

每次大修由公司核安全处编制《大修防人因失误工具应用现场观察方案》，面向参与大修的各个班组，涵盖了电厂员工和协作单位员工；观察指导小组对整个作业过程进行观察，并在作业结束时与作业人员进行沟通反馈，肯定作业过程中好的方面，并鼓励改进作业过程中观察到的一些待改进行为。通过不断的观察指导，提高现场作业人员的行为水平。通过T105大修以来的一系列大修防人因失误观察指导活动，公司防人因失误工具现场应用水平得到了极大的提升。

（3）管理创新，多元化推广

切入核电站实际，在方法上进行展开，通过多种活动方式，多元化的推广防人因失误工具的应用，例如2011年率先完成了中核集团公司11个防人因失误工具的教学视频制作；组织防人因和安全文化知识竞赛及评比活动、编制防人因失误工具的手册和卡片等。

3 田湾核电站绩效管理方面的探索应用实践创新开展情况

公司自2005年以来，一直大力推行人因管理工作，开发和发布了11个防人因失误工具，并且不断完善这11个防人因失误工具在实际中的应用，从而提高人因绩效，减少或避免人因失误。

第一阶段：理论培训

公司开发了《防人因失误》、《安全文化》等基本安全授权课程，这些课程都纳入到培训中心年度培训大纲中，对新入职员工进行初训，对老员工每两年进行一次复训，通过理论培训让每位员工掌握人因管理的基本知识和11个防人因失误工具的使用方法。

11个防人因失误工具包括自我检查，监护，独立验证，三向交流，使用/遵守规程，工前会，工后会，质疑的态度，不确定时暂停，工作交接和观察指导。

第二阶段：实操练习

公司培训中心开发了防人因技能培训实验室，实验室模拟现场实际场景，通过运行、维修和仪控人员模拟操作，把理论知识转换为工作技能。

公司从2009年开始，历时一年多的时间，系统地策划和落实建设防人因失误工具训练实验室，编制和模拟体对应的模拟演练教案，通过在模拟体上操作的方式对防人因失误工具练习，提高防人因失误工具实际应用技能，规范生产人员日常工作行为，养成良好的行为习惯，有效地降低人因事件和安全事故的发生。

2010年1月，公司成立了防人因失误和安全技能培训实验室专项建设小组，并制订了专项工作计划，将公司防人因失误和安全技能培训实验室项目建设定位于满足田湾核电基地生产技术人员、大修支持人员、承包商人员安全技能的培训，为生产技术人员和安全管理人员等提供防人因失误训练和行为规范培养的场所。

田湾核电站防人因失误培训实验室主要面对运行和检修人员。运行和检修人员防人因失误培训实验室由5部分组成：辅助给水系统模拟体、电气开关模拟体、TXS模拟平台、工前/工后会议室模拟体、防异物技能培训实验室，五者有机组合。各部分功能如下：

（1）辅助给水系统模拟装置

参照机组辅助给水工艺系统建立，各设备个体均能够实现解体、检修和回装。借助该平台可以对运行现场操作人员进行系统巡检、隔离和在线操作等行为规范的培养；同时可以对维修人员（机械、电气和仪表）进行维修工作组织过程的行为规范的培养，并贯穿进行防人因失误工具的演练和培训。

（2）电气开关柜模拟体

电气开关模拟体选取与工艺系统对应的6kV、400V开关柜。借助该平台可以进行运行人员电气操作、开展维修人员电气检修培训，同时贯穿进行防人因失误工具的演练和培训。

（3）TXS模拟平台

该模拟平台具备反应堆停堆AA16，BB11（1.7 m、1.15 MPa）TXS相关的功能。通过在该平台上进行TXS功能测试、故障查找、模件更换以及逻辑修改等模拟操作，全程贯穿防人因失误工具，从而达到训练仪控人员的行为规范、减少人因失误。

（4）工前/工后会议室模拟体

参照现场值班室进行设计，日常岗位值班操作用到的主要设备设施都包括在该实验室中。通过模拟组织召开工前会，演练工前会上经常涉及的风险分析、人员分工、人因失误工具、运用经验反馈等内容，从而提高组织召开工前/工后会的能力。

第三阶段：观察指导

为了推广防人因失误工具的有效应用，减少人因失误，提高人员行为绩效水平，提升大修业绩；通过防人因失误工具在应用观察过程中发现不足，并通过现场反馈和指导，对作业过程中良好的做法给予肯定和推广，对于不足之处给出具体建议和改进措施作为参考，推动核电站人员绩效水平持续改进、追求卓越。公司核安全处每次大修组织成立防人因失误工具应用观察指导小组，观察指导小组成员分别为来自核安全处、质量保证处、保健物理处、运行处、维修处、仪控室和技术支持处等生产处室的经验反馈工程师。核安全处具体负责本次活动的组织协调工作。

防人因失误工具应用观察主要分以下几个步骤实施：

（1）大修协作单位防人因失误工具培训

为进一步加强核电站大修协作单位人因管理，规范大修协作单位员工行为，提高协作单位人员绩效，减少大修过程中的人因失误，核安全处在每次大修前对大修协作单位的安全管理人员进行防人因失误工具的培训。

（2）现场观察指导

核安全处组织应用观察指导小组的经验反馈工程师根据大修工作进展情况，对科室、班组、运行值以及协作单位现场工作运用防人因失误工具情况进行观察指导。

（3）评选优秀

观察员通过对不同专业班组的观察指导，填写观察报告并进行评分，核安全处根据评分情况在运行处、维修处、仪控室和技术支持处4个专业领域内评出防人因失误工具应用方面优秀的班组。

防人因失误工具应用观察评分办法：作业结束后，观察员根据观察情况填写观察报告，并在观察报告中打分，打分分为3个部分内容，相关要求如下：

1）总体情况为观察员对作业组作业过程中人员绩效水平以及防人因失误工具应用情况的总体评分，评分标准：一般1分，良好2分，优秀3分。

2）防人因失误工具为10个，该项总分为14分，评分标准：偶尔出现的小失误或错误扣0.5分，偶尔出现的较大错误扣1分，偶尔出现的重大错误扣2分；多次出现的小失误或错误扣1分，多次出现的较大错误扣3分，多次出现的重大错误扣5分；对于扣分原因，须在备注栏中进行简要说明。

3）观察活动前观察员根据作业组成员回答问题情况的评分，评分标准：错误0分，一部分正确1分，基本正确2分，完全正确3分。

核安全处将在每次大修结束后对所有观察报告进行整理和统计，并评出大修防人因失误观察示范班组和优秀班组。

除上述的系统培训外，公司还通过多种活动方式，多元化的推广防人因失误工具的应用。公司编制了防人因失误工具的手册和卡片，分发给核电站员工和承包商，供日常学习和工作过程中参考。拍摄每个防人因失误工具的教学视频，并定期进行完善和升版，生动形象地展示了防人因失误工具具体使用方法。公司还定期组织各处室进行防人因和安全文化知识竞赛及评比活动，既激发员工学习的热情，普及了防人因失误工具的知识，又提升了人员行为绩效。