急性重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的综合治疗

陆薇

急性重症胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）是一种严重的胰腺病变，常伴有出血性坏死，该疾病进展过程比较凶险，可合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、感染、腹膜炎、休克等病症[1-2]。SAP继发的多器官功能障碍综合征（MODS）与全身炎症反应综合征（SIRS）是导致患者死亡的最主要原因，尤其是SAP合并ARDS患者的病死率很高，尽管对该疾病的认识与临床治疗已获得较大进展，但其死亡率仍有30%～60%[3-4]。积极的早期原发病治疗和呼吸机行机械通气治疗、血液净化等手段是该病救治的关键。为了了解综合治疗手段对SAP合并ARDS的临床疗效，为该病的临床治疗提供有效疗法，本科2012年1-12月采用综合治疗手段治疗34例SAP合并ARDS患者，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2012年1-12月收治SAP患者57例，其中男32例，女25例；年龄27～81岁，平均（57.5±8.2）岁；入院时间为发病后2～36 h。所有患者的SAP均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP诊断与临床分级标准[5]，ARDS均符合中华医学会重症医学分会制定的ARDS诊断标准[6]。

1.2 治疗方法 给予所有患者原发病ASP的常规治疗，主要包括禁食、纠正水、盐与酸碱平衡紊乱、持续性胃肠减压、应用胰腺分泌抑制药生长抑素、应用可通过血胰屏障的抗菌药物等。采用Aquarius连续性血液净化系统对所有患者均行血液净化治疗，每次的置换液量为50～60 L，置换液的流速2000～3000 mL/h，持续血液净化1～3 d。当患者的循环功能开始恢复稳定后进行全胃肠外营养支持，当患者肠功能恢复后改为经鼻空肠管流质饮食。对于SAP合并ARDS患者采用呼吸机人工机械通气纠正低氧血症。经口气管插管通气的参数设置：PSV+SIMV，Vt 400～700 mL，RR 6～8次/min，I：E=1：1.5，PSV 8～20 cmH2O，PEEP 3～9 cmH2O，FiO240%～65%。若出现较显著的人机拮抗，可予以肌肉松弛剂或镇静剂。为避免长期机械通气造成的并发症，当患者的低氧血症好转后应改成面罩吸氧。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动脉血气分析结果与并发ARDS的关系 57例SAP患者中并发ARDS的有34例，占59.65%。入院24 h内患者的动脉血气分析结果如下：当患者的PaO2>60 mm Hg时，合并ARDS者比率为25.00%（5/20）；PaO2在30～60 mm Hg之间时，合并ARDS者比率为66.67%（12/18）；PaO2<30 mm Hg时，合并ARDS者比率为89.47%（17/19）。由此可见，随着PaO2的降低，合并ARDS患者的比率越高。PaO2不同的三组患者并发ARDS比率比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 早期X光摄片检查结果 所有57例患者在入院24 h内均进行X光胸片检查，其中，23例SAP患者中有4例出现X光胸片变化，占17.39%；34例SAP合并ARDS患者中有19例出现X光胸片变化，占55.88%。两组患者的X光胸片变化率的比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 SAP合并ARDS患者的疗效结果 34例SAP合并ARDS患者接受综合治疗手段的治疗时间为1～12 d。治愈22例，治愈率64.71%；死亡12例，死亡率35.29%。25例治愈患者接受呼吸机机械通气后的血气分析结果见表1。可见，接受机械通气后SAP合并ARDS患者的PaO2/FiO2、PaCO2比机械通气前均明显提高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

表1 25例SAP合并ARDS患者在机械通气前后的血气分析结果（±s）

表1 25例SAP合并ARDS患者在机械通气前后的血气分析结果（±s）

*与机械通气前比较，P<0.05

血气分析时间PaO2/FiO2PaCO2 （mm Hg）机械通气前 137±25 26.46±4.06机械通气12 h后 206±30* 37.33±4.89*机械通气24 h后 269±36* 41.50±5.03*机械通气36 h后 278±33* 42.58±5.11*

3 讨论

SAP患者入院后行动态血气监测的作用十分关键[7]。本文的结果显示，并发ARDS的比率与患者的PaO2数值密切相关，当患者的PaO2<30 mm Hg时并发ARDS的比率达到89.47%。随着对SAP认识的提高和其病理机制研究的不断深入，已有文献阐述早期SAP患者的肺部影像改变[8]。本文的结果显示55.88%的SAP合并ARDS患者出现X光胸片变化，主要表现为肺纹理粗乱、密度提高和胸腔积液等。因此，动脉血气、胸肺部影像改变对于在SAP的疾病早期发现并发ARDS有着重要价值，而尽早发现SAP的并发症对于临床有效救治，降低死亡率十分关键。

对于SAP合并ARDS患者的治疗应采取综合治疗手段，包括常规治疗、血液净化和机械通气等。其中，尽早纠正休克、早期应用抗菌药物、全身营养支持是治疗SAP的重要有效措施；而机械通气则是ARDS的关键治疗手段[9-10]。一旦诊断为合并ARDS，应及时建立有效的人工气道，行气道插管，吸痰而保持气道的通畅，纠正低氧血症。本文结果表明机械通气可有效改善SAP合并ARDS患者的血气分析指标。因此，采用综合治疗手段治疗SAP合并ARDS具有较好的疗效，临床治疗中应密切观察病情，注意观察患者的动脉血气和胸肺部影像改变，尽早地发现SAP的并发症，有利于提高救治成功率，降低死亡率。

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