甲状腺手术时喉返神经损伤防治分析

2013-11-16何春黄兴伟习勋

中国医学创新 2013年32期

何春黄兴伟习勋

甲状腺疾病是一种普外科常见病，其发病率较高，据调查显示患有该病的患者大多数都需要进行手术治疗[1]。而喉返神经和甲状腺的解剖存在密切关系，所以在手术时喉返神经容易受到损伤。据相关报道显示，甲状腺手术中喉返神经出现损伤的概率为2%～13%。一旦患者喉返神经出现损伤，后果将十分严重。例如会导致患者的声音出现嘶哑的现象，严重者甚至会出现失声、窒息和呼吸困难等症状。临床治疗资料显示随着甲状腺手术的难度加大，喉返神经损伤的发生率也呈现上升趋势。由此可见，喉返神经损伤的发生率与甲状腺手术难度呈现正相关。此外，医师的经验也影响着喉返神经损伤的发生率，说明甲状腺手术时对喉返神经进行保护至关重要。近几年来，随着医疗的不断发展和医学器械的更新，甲状腺手术的方法日趋多样化[2-3]。当患者患有甲状腺时，患者的气管和食管将会遭受到压迫，从而出现呼吸困难、吞咽困难以及声音嘶哑等症状。而在甲状腺手术中，术后严重的并发症会严重影响患者的日常生活，类似喉返神经损伤、手足抽搐等并发症治疗不及时将会严重威胁患者的生命安全[4]。为此，选取本院2010年1月1日-2012年12月31日收治的144例甲状腺手术患者，对其临床诊断及治疗效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2010年1月1日-2012年12月31日收治的144例甲状腺手术患者的临床资料进行回顾性分析，将其按照收治先后分为对照组和观察组各72例。对照组采用未显露喉返神经手术切除方法进行治疗；观察组采用显露喉返神经手术切除方法进行治疗。对照组72例中男42例，女30例，年龄20～75岁，平均（40±3.6）岁，观察组72例中男44例，女28例，年龄19～71岁，平均（38±3.1）岁，其中所有患者均经临床确诊为甲状腺疾病。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组患者采用未显露喉返神经手术切除方法进行治疗。具体如下：紧贴患者腺体切除结扎并切断甲状腺上动脉、甲状腺悬韧带和甲状腺中静脉；将下极和侧叶向内向上进行牵引，在侧叶背而找到甲状腺下动脉。保留与气管平行的条束状组织，强调平而分离，逐层深入，发现银灰色线状组织后，追踪至环甲膜入喉处即可确定为喉返神经。紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术[5-6]。

1.2.2 观察组观察组患者采用显露喉返神经手术切除方法进行治疗。具体如下：在常规处理完甲状腺上、下极血管和甲状腺中静脉后，向内牵引甲状腺，在甲状腺侧叶背而寻找甲状腺下动脉，显露喉返神经解剖三角，并在其附近寻找喉返神经，找到喉返神经后，直视下结扎甲状腺下动脉，行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术[5]。

治疗后将两组数据结果进行分析，分析探讨两组患者喉返神经损伤情况、并发症发生率以及患者满意率的结果。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者喉返神经损伤及并发症情况比较通过对本院收治的144例甲状腺手术患者的临床资料进行分析，观察组患者治疗后喉返神经正常比例明显高于对照组，喉返神经损伤比例明显低于对照组，并发症发生率明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者的喉返神经损伤及并发症情况比较例（%）

2.2 两组患者满意率比较观察组患者总满意率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者满意率比较例（%）

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症。如果其中一侧的喉返神经出现损伤，患者可出现声嘶、进食呛咳说话费力等现象。而患者一旦双侧的喉返神经出现损伤除了声嘶以外，还会使患者出现呼吸困难的现象，严重时甚至会因为窒息而死亡。甲状腺手术时之所以会出现喉返神经损伤，一方面由于患者术后可能出现水肿或血肿压迫，而更多的是因为在手术时进行钳夹、切断、缝扎等操作时造成的直接损伤。由此可见，患者出现喉返神经损伤症状主要是因为医师没有完全了解喉返神经解剖的特点，对甲状腺、甲状旁腺或颈部淋巴结病变所致的喉返神经行程改变缺乏了解，或医师操作时粗暴，并且有盲目钳夹、止血不良和缝扎不细心等不当操作。喉返神经的解剖变异比较大，常常发生在右侧。对于甲状腺肿瘤比较大的患者，手术之前他们有过局部敷药的治疗史，原来的解剖层次已经有所改变，不是很清晰，组织间有所粘连，这些因素会引起喉返神经的移位[7-9]。腺体不宜过深，特别是缝合上及时，最好将其内、外侧包膜在施行手术的过程中建议充分暴露喉返神经，直视的情况下手术更安全，能够有效减少神经损伤的几率[10-12]。同时在进行手术时要做到精细谨慎，主要有以下几个方面：（1）要求有效地控制术野的出血，其中最为重要的是控制神经入喉平面及周围的出血，医师操作要求避免惊慌失措和盲目钳夹，操作时必须精细谨慎。（2）避免牵拉神经，医师在对甲状腺背侧进行分离时，切忌不能将甲状腺过于向内侧翻，避免因为牵拉神经从而造成损伤。（3）清晰游离甲状腺下动脉。医师在结扎时要确切，防止集束结扎。（4）术中缝扎不宜过深，不能超过气管平面。（5）将残留缝合在一起，不能将外侧的包膜直接缝合在喉气管交界处的气管前筋膜上，这样既能避免直接对喉返神经进行缝扎，也可避免因缝扎过紧现象使神经出现牵拉或受压。（6）在预定的切断平面上用止血钳钳夹作标记后，再进行切断。这样能够防止在切除后甲状腺残端会出血或向后滑缩。

在甲状腺手术中预防喉返神经损伤非常必要。在甲状腺手术中存在三个部位易出现喉返神经损伤：颈下部、环甲关节处、中1/3跨越甲状腺下动脉处。环甲关节处是喉返神经损伤最常发生的部位。其中颈下部右侧的喉返神经相比较左侧的喉返神经而言更加容易损伤。在喉返神经入喉处的附近部位，该位置的甲状腺叶的位置是固定的，并且和环甲关节十分的接近，该位置存在着丰富的网状血管组织，医师在进行手术时极易造成患者喉气管交界平面处出血，而想要满意止血又十分困难，为控制止血，容易造成钳夹或缝扎组织过多过深。医师应当在神经进入下咽缩肌的前方对其进行钳夹或缝扎。

目前，我国的甲状腺外科领域逐渐认识到在术中显露患者喉返神经的重要性[13-14]。在手术中显露患者喉返神经对降低甲状腺切除术中喉返神经的损伤率有显著效果[15]。在甲状腺良性病变手术中是否常规地显露患者喉返神经应该根据患者自身的具体情况来决定，对于较小的结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进等行甲状腺叶前面小部分腺叶切除不累及腺体外侧面及被面的手术可以不常规显露喉返神经，但是对于大多数甲状腺手术，尤其是对较大的甲状腺良性、恶性肿瘤和需要清扫局部淋巴结的甲状腺手术，均要全程显露喉返神经，防止盲目钳夹和缝扎对喉返神经组成损伤。本次研究对本院收治的144例甲状腺手术患者的临床诊断及治疗效果进行回顾性分析并取得了良好的效果。观察组患者治疗后喉返神经正常者70例（97.22%），对照组患者治疗后喉返神经正常者62例（86.11%），观察组喉返神经损伤2例（2.78%），对照组喉返神经损伤10例（13.89%）；观察组发生并发症2例（2.78%），对照组发生并发症者12例（16.67%）；观察组72例患者中满意者50例（69.44%），基本满意者20例（27.78%），不满意者2例（2.78%）；对照组72例患者中满意者40例（55.56%），基本满意者22例（30.56%），不满意者10例（13.89%）。观察组患者的喉返神经损伤情况、并发症发生率以及患者满意率均明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。综上所述，显露喉返神经手术切除方法治疗甲状腺疾病患者具有很好的临床疗效，并且显著降低了手术时喉返神经损伤的发生，目前已经成为治疗甲状腺疾病患者的主要手术方式，对我国甲状腺手术的发展具有重要价值。

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