血浆醛固酮水平对急性冠脉综合征患者冠脉病变及预后的预测价值

雷晓明 李韶南 李广镰 刘震 陈平安

研究发现急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）患者常合并有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活。醛固酮（Aldo）是RAAS的终末激素，RALES及EPHESUS两项临床试验发现Aldo受体拮抗剂安体舒通或依利普酮能改善心肌梗死患者的预后，表明Aldo水平与ACS有密切的关系。目前，国内外关于Aldo水平与急性冠脉综合征关系的研究报道甚少，本组研究通过分析ACS患者Aldo水平高低与冠脉病变严重程度的关系，及对患者PCI术后近期预后的影响，探讨醛固酮对ACS发生、发展的影响及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月-2011年1月在本院心内科住院并接受冠脉造影及经皮冠状动脉腔内介入治疗的166例ACS患者，其中不稳定型心绞痛（UAP）76例、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）54例，ST段抬高心肌梗死（STEMI）46例。STEMI诊断符合2001年中华医学会心血管病分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》标准，UAP和NSTEMI的诊断符合2007年中华医学会心血管病分会制定的《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》标准。所有研究对象均排除严重肝肾功能不全、重症感染、血液系统疾病、恶性肿瘤等。入选患者按PCI术前醛固酮水平高低分为三组：A组（Aldo<100 ng/ml），B组（100 ng/ml≤Aldo≤200 ng/ml）及C组（Aldo>200 ng/ml）。三组患者在临床基线特征方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 三组ACS病例临床基线特征

1.2 方法 ACS患者入院后均接受指南规定的标准ACS强化药物治疗（抗凝、抗血小板、强化降脂、抗心肌缺血），并行PCI治疗（包括紧急或择期PCI），手术均由经验丰富的心血管介入医师（PCI例数超过50例/年）实施，术后均接受阿司匹林0.1 g qd、氯吡格雷75mg qd双联抗血小板治疗，若无禁忌证术后均继续使用β受体阻滞剂、他汀类降脂药和血管紧张素转化酶抑制剂等。对入选患者住院期间进行严密观察，出院后通过住院病历记录、门诊及电话随访共6个月，记录新发生的主要心脏不良事件（major adverse cardiac event， MACE），包括死亡、非致命性再次心肌梗死、恶性心律失常（室性心动过速、室颤、高度或Ⅲ度房室传导阻滞）及急性心力衰竭等。

1.3 冠脉病变评定 冠状动脉造影采用QCA测量冠脉狭窄程度，任何一支主要冠状动脉或主要分支（>2 mm内径）存在>50%的狭窄定义为该支病变。两支或两支以上的主要冠状动脉病变为多支血管病变。冠脉病变狭窄程度积分（Gensini积分）：冠脉狭窄程度积分评定选用9支主要的血管段（左主干、前降支近段、前降支中段、回旋支近段、回旋支中段、钝缘支、右冠脉近段、中段、远段），冠脉狭窄25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为4分，76%～90%为8分，91%～99%为16分，100%为32分，根据冠状动脉病变部位确定评分系数：左主干病变系数为5，前降支近、中、远段分别为2.5、1.5、1.0，第一对角支为1.0，第二对角支为0.5，回旋支近段病变系数为2.5，远段为1.0，钝缘支为1.0，后降支为1.0。根据每一冠脉病变部位的狭窄程度所获得的基本积分乘以该病变部位的系数，即为该处病变的积分，每例患者冠脉病变程度的最终积分为各分支积分之和。

1.4 醛固酮标本的采取及检测 所有入选患者行冠状动脉造影时，在冠脉造影管进入升主动脉根部时（未注入造影剂），先抽取10 ml造影管内血液并弃去，再抽取主动脉根部3 ml血标本置入含1/10体积依地酸二钠抗凝管，血浆醛固酮采用放射免疫法测定，各指标测定均按试剂盒说明书严格操作。

1.5 统计学处理 数据使用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以（±s）表示，计数资料以百分数表示，两组间计数资料比较采用字2检验，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较使用One-Way ANOVA方差分析，并采用多因素Logistic回归分析性别、吸烟、高血压、糖尿病、醛固酮、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、组织纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、高敏C反应蛋白（HsCRP）、血尿酸、心功能不全（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级）等多个因变量与ACS患者PCI术后6个月内MACE发生的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者冠脉病变严重程度比较 各组患者随Aldo水平升高，多支血管病变例数、B2/C型病变例数及Gensini积分均明显升高，组间差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表2。

2.2 醛固酮、PAI-1水平与ACS患者PCI术后近期预后的关系 以PCI术后6个月内MACE是否发生作为应变量（分变量：无MACE发生为0，否则为1），采用多因素Logistic回归分析，结果显示在众多因变量中，主动脉根部血浆醛固酮、PAI-1水平及心功能不全（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级）、糖尿病与ACS患者术后6个月内MACE的发生独立相关（P<0.05），见表3。

表2 三组ACS患者冠脉病变严重程度比较

表3 醛固酮、PAI-1水平与ACS患者PCI术后近期预后Logistic回归分析结果

3 讨论

冠状动脉的严重狭窄、冠脉内不稳定斑块的破裂及附壁血栓形成是急性冠脉综合征（ACS）的主要发病机制[1]。研究发现ACS患者常合并肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活[2-3]。醛固酮作为RAAS系统中的重要介质，除了其传统的保钠排钾作用外，研究发现它对心血管系统功能还存在其他的调节作用，对高血压、心力衰竭、冠心病等病症都产生不利影响。然而Aldo水平与ACS之间关系如何，目前，国内外对此的研究报道甚少。本组研究通过分析本院心内科166例ACS患者血浆Aldo水平与冠脉病变严重程度及与近期预后的关系，探讨血浆醛固酮对ACS发生、发展的影响。为了更好反映心脏血管局部Aldo的变化，本研究抽取患者升主动脉根部血标本测定Aldo浓度。结果发现在三组ACS患者中，Aldo水平较高组患者冠脉多支血管病变例数、B2/C型病变例数及冠脉狭窄程度积分Gensini积分均高于Aldo水平低组患者，组间差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），表明血浆醛固酮与急性冠脉综合征患者冠脉病变的严重程度有密切的关系。经皮腔冠脉内介入治疗（PCI）是目前治疗ACS最有效的方法之一，能显著降低ACS患者主要心脏不良事件（MACE）的发生，改善患者预后，但目前对于影响ACS患者PCI术后近期预后的因素尤其是理化因素，尚无明确指标，有学者提出RAAS激活的程度可能与ACS近期预后有关[4]，一些研究显示，RAAS系统中的血管紧张素Ⅱ水平升高与ACS患者MACE的发生相关。而对于醛固酮水平是否影响接受PCI治疗的ACS患者预后，未见相应报道。本研究采用多因素Logistic回归分析，结果（表3）显示醛固酮及组织纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）水平与心功能不全、糖尿病等是影响ACS患者PCI术后近期预后的独立危险因子。研究发现，血浆及心脏局部分泌的Aldo可引起急性血管内皮功能障碍，促发氧化应激、炎症、胶原沉积、促进纤维化形成、心肌损伤从而导致冠脉血管内皮损害、冠脉硬化、动脉粥样硬化斑块形成及左室重构[5-6]。此外Brown等[7]报道醛固酮在AngⅡ协同作用下可增加PAI-1的表达，国内袁军等[8]研究发现醛固酮通过刺激细胞产生活性氧（ROS）、转化生长因子β1上调PAI-1的表达。PAI-1作为纤溶系统重要调节成分，是冠状动脉血栓形成的促发因子。而本研究发现Aldo、PAI-1均是ACS患者PCI术后近期预后的独立危险因子，表明醛固酮引起或加剧纤溶功能紊乱可能是影响ACS患者近期预后的一个重要机制。EPHESUS研究证实，急性心肌梗死伴左室功能不全的患者，在常规治疗的基础上选择醛固酮受体拮抗剂依普利酮能够进一步降低患者的死亡率和住院率。但对于早期ACS患者如无明显心功能不全，是否也要早期给予醛固酮受体拮抗剂[9]，目前尚无大型临床试验证实。从本研究结果显示，醛固酮水平升高与ACS患者PCI术后的近期MACE的发生明显相关，表明对于ACS患者，早期使用醛固酮受体拮抗剂能降低血浆、心脏局部醛固酮水平，可以减轻醛固酮对心脏血管的损害，进一步改善ACS患者的预后。

综上所述，血浆醛固酮水平升高可通过损害冠脉内皮细胞、降低冠脉血管顺应性、促进血管平滑肌的增生及加剧纤溶功能紊乱及促进血栓形成等作用在ACS的发生及预后中起着重要的影响。对于ACS患者早期干预升高的醛固酮水平（如使用醛固酮受体拮抗剂、ACEI等）可能是改善患者PCI术后近期预后的有效方法。由于本研究为回顾性研究，且存在样本量较少、随访时间较短等缺点，有待今后更大型的临床试验研究证实。

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