颈后路椎弓根钉棒系统治疗成人创伤性寰枢椎脱位近期临床疗效观察

黄晓楠

外伤导致的寰枢椎脱位，如果没有给予及时有效的治疗，脱位将进一步加重，压迫脊髓，导致瘫痪，呼吸衰竭，对生命造成严重威胁[1]。寰枢椎脱位多采取手术治疗。最近几年，椎弓根钉棒系统开始应用于寰枢椎脱位并引起广泛关注[2]。但是由于上颈椎解剖结构特殊性，使手术操作难度较高，因此椎弓根钉棒系统治疗寰枢椎脱位在国内开展较少[3]。本科自2007年开展了此类手术，在实践中不断改进提高，取得了不错的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月-2012年2月本院骨科收治的外伤性寰枢椎脱位的患者32例，其中男20例，女12例，年龄33～48岁，平均41.2岁，合并神经损伤20例，神经损伤ASIA分级：B级5例，C级9例，D级6例。脊髓损伤ASIA分级标准[4]：A级：完全损伤，无任何运动感觉功能；B级：不完全损伤，平面以下无运动功能，存在部分感觉功能；C级：损伤平面下存在部分运动感觉功能，关键肌肌力小于3级；D级：关键肌肌力大于等于3级；E级：运动感觉功能正常[5]。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后立即行颅骨牵引。行寰枢椎正侧位、张口位X光片，CT平扫加三维重建。在CT上测量入钉点与中线的距离（17～21 mm）和螺钉的内倾角（15°～17°），在侧位片上测量螺钉的头倾角（平均5°）。

1.2.2 手术方法 麻醉成功后，取俯卧位，头环固定架固定头部。取颈后正中入路，逐层切开显露寰枢椎后方结构。寰椎椎弓根钉的进钉点选择参照马向阳介绍的方法[6]。以开路锥锥开骨皮质，2 mm椎弓根锥沿椎弓根锥入，克氏针探查钉道无误后，2.5 mm椎弓根锥扩大钉道，拧入3.5 mm直径椎弓根螺钉；以开路锥在枢椎侧块内上缘锥开皮质骨，神经剥离子探查钉道，2.5直径手锥沿枢椎椎弓根内上缘锥人，克氏针探查钉道无误，拧入3.5 mm直径椎弓根螺钉。安装底座及连接杆，拧紧枢椎螺帽固定提拉杆，拧紧寰椎螺帽提拉复位固定寰椎。准备植骨床，取自体髂骨植骨，置引流管[7]。

1.2.3 术后处理 卧床休息4周后，佩戴颈围领下地活动，3个月以后方可解除领围领，指导患者进行功能锻炼。术前术后X光片见图1-3。

1.3 疗效判定标准 Odom临床疗效评定标准[8]：（1）优：临床症状体征完全消失，恢复劳动能力；（2）良：临床症状体征基本消失，劳累后颈肩部稍感酸痛；（3）可：临床症状体征好转，常有颈肩痛，只能胜任轻劳动；（4）无效：临床症状体征未见改善。采用JOA评分（日本骨科学会脊髓功能评价）比较术前及术后6个月神经功能改善情况[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利完成；术后影像学检查示钉棒位置良好。随访时间13～33个月，平均随访19个月，无一例失访。术后所有患者临床症状均得到改善，临床疗效：优22例，良10例。20例神经损伤患者均得到明显恢复。20例神经损伤患者术后ASIA分级：B级1例，C级2例，D级5例，E级12例。植骨达骨性融合，无钉棒松动、断裂。术后6个月JOA评分与术前评分对比，显著提高（t=3.179，P<0.05），见表1。术前与术后X线篇见图1-3。

3 讨论

创伤性寰枢椎脱位临床表现是由创伤导致的颈椎上段中的寰枢椎脱位导致的一系列临床症状，脱位本身可引起颈项部疼痛，头部活动受限，枢椎棘突有压痛，可出现强迫性头位；脊髓受压时可出现上颈段脊髓压迫症状[10]。多数患者是在较轻外伤后出现四肢麻木或疼痛，根据脊髓受压程度可出现四肢不同程度的瘫痪、在寰椎脱位时可使椎动脉迂曲，发生椎基底动脉供血不全的症状[11]。

从生物力学角度讲，椎弓根钉棒系统无需术前复位，术中利用预弯固定棒的杠杆原理使寰椎提拉复位，其三维固定原理具有优良的生物力学稳定性[12]。笔者认为一旦出现寰枢椎间稳定结构破坏，无论是否合并神经损伤，均是本术式的适应证，而外伤导致的成人寰枢椎脱位是经后路椎弓根钉棒系统内固定术的最佳适应证[13]。本研究所有入选者均为外伤性成人寰枢椎脱位患者。

椎弓根钉棒系统的优点是：（1）钉棒之间为弹簧底座连接，利用钛合金的高弹性能，发挥其纹牙锁紧优势，增强钉棒的把持力，固定牢固可靠[14]。（2）螺钉为半锥螺丝设计，增加了抗疲劳强度，减少了断钉几率；钉头为半弧头带自攻设计，不需攻丝，增强螺钉的把持力，减少螺钉术后松动[15]。为了安全有效地置入椎弓根螺钉，充分的术前影像学检查非常关键。必要的影像学检查可以帮助获知椎弓根宽度及椎弓根与矢状面的夹角，确定入钉点及内倾角和头倾角，对避免失误意义重大[16]。为了手术操作方便需要显露充分，但一定不能在寰椎后弓的上缘行锐性分离，以防损伤椎动脉。钉孔内的出血，并不意味着一定是椎动脉损伤，往往待螺钉置入后即可自行止血[17]。

图1 外伤性齿状突骨折，寰椎前脱位

图2 术后5 d寰椎复位，钉棒系统位置良好

图3 术后半年寰枢椎位置良好，钉棒固定牢固可靠，植骨融合成功

通过本临床研究发现，所有手术均顺利完成；术后影像学检查示钉棒位置良好。术后所有患者临床症状均得到改善，临床疗效：优22例，良10例。20例神经损伤患者均得到明显恢复。20例神经损伤患者术后ASIA分级：B级1例，C级2例，D级5例，E级12例。植骨达骨性融合，无钉棒松动、断裂。术后6个月JOA评分与术前评分对比，显著提高（t=3.179，P<0.05）。由此可见，后路椎弓根钉棒系统内固定治疗成人外伤性寰枢椎脱位的近期疗效满意，远期疗效有待于进一步探讨。

表1 患者术前与术后6个月的JOA评分结果比较（±s） 分

表1 患者术前与术后6个月的JOA评分结果比较（±s） 分

时间 上肢运动功能 下肢运动功能 感觉（上下肢和躯干分别评分2分，共6分） 膀胱功能 总分术前 1.35±0.31 2.17±0.41 3.17±0.32 1.74±0.34 9.14±0.31术后 6 个月 3.42±0.39 3.78±0.22 5.97±0.54 2.96±0.19 15.78±0.31

综上所述，成人外伤性寰枢椎脱位采用后路椎弓根钉棒系统内固定治疗临床效果显著，只要术前认真准备，术中仔细操作，完全可以成功完成本手术，希望此术式能在国内广泛开展，为及时拯救更多的上颈椎损伤患者提供有效的手段。

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