Cookgas和Fastrach插管型喉罩联合纤维光导支气管镜用于预测重度困难气道管理的比较

杨 冬，邓晓明，佟世义，唐耿志，张雁鸣，魏灵欣，隋静湖，孙玉蕾，刘具会，王 磊，刘孝文

中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院麻醉科，北京100144

困难气道患者的气道管理带给麻醉医师巨大的挑战。尤其在处理重度困难气管插管病例 (同时具有甲颏距离＜60 mm;门齿间距＜35 mm;Mallampati分级Ⅲ级或Ⅳ级)，不仅需要麻醉医师具有丰富的气道管理经验，还需要拥有得心应手的气道管理工具。喉罩的出现，特别是插管型喉罩的推广应用，为处理困难气管插管提供了安全、可靠的引导工具［1-2］。Fastrach插管型喉罩 (Fastrach intubating laryngeal mask airway，FT-LMA)和Cookgas插管型喉罩 (Cookgas intubating laryngeal airway，CILA)作为两种常用的插管型喉罩，虽然构造相似、功能相同，但两者是否适用于处理重度困难气道病例，目前相关报道较少。本研究比较CILA和FT-LMA联合纤维光导支气管镜 (fiberoptic bronchoscope，FOB)在预测重度困难气道管理中应用的临床效果，旨在为临床安全、有效地应用这两种气道管理工具提供参考资料。

对象和方法

对象及分组 选择我院择期在全身麻醉下行整形外科手术的预测重度困难气管插管患者60例，美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologist，ASA)麻醉前病情分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～55岁，体重45～94 kg，采用Ecxel软件随机分为CILA组 (n=30)和FT-LMA组 (n=30)。入选标准:同时具有甲颏距离＜60 mm;门齿间距＜35 mm;Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级。所有预测重度困难气管插管患者均由面颈部烧伤瘢痕挛缩所致，无呼吸道病变。排除标准:牙齿松动、有胃食道返流危险;门齿间距＜20 mm。术前根据既往麻醉记录和气道评估结果预测患者是否存在面罩通气困难。

插管前准备 根据患者体重选择合适型号可重复使用的CILA和FT-LMA，2.5、3.5和4.5号CILA以及3、4和5号FT-LMA分别适用于体重30～50 kg、50～70 kg和70 kg以上患者。CILA组采用普通PVC导管 (女性:内径6.5或7.0 mm，男性:内径7.0或7.5 mm)，FT-LMA组均采用内径为7.0 mm的Fastrach喉罩专用气管导管 (新加坡喉罩公司)。在实施插管操作前，用润滑剂充分润滑气管导管外壁和喉罩背面，并将润滑过的气管导管反复穿过喉罩2、3次，用以润滑喉罩通气导管，便于经喉罩插入气管导管以及喉罩退出。在CILA组，预先将气管导管套在FOB(奥林帕斯公司，日本，直径4.0 mm)镜干上，并固定于镜干根部备用。

麻醉处理及插管方法 患者入室后，用Philips M1205A多功能监测仪 (Philips公司，荷兰)监测血压、心率、脉搏氧饱和度和心电图，建立静脉输液通路，给入东莨菪碱0.3 mg。在预测无面罩通气困难患者，经静脉输液小壶给入咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg，预吸氧5 min(6 L/min)，确认无面罩通气困难后，静脉推注丙泊酚2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg麻醉诱导。面罩纯氧通气1 min后，1名操作者站在患者头侧取正中位将CILA或FT-LMA置入患者咽喉部，给喉罩套囊适量充气，连接麻醉机手控呼吸，观察胸廓起伏。挤压贮气囊时，通气阻力小，胸廓起伏良好，表明喉罩与声门对位关系良好;否则需要部分后退再置入或重新置入喉罩等方法获得肺最佳通气时的喉罩位置。对于预测面罩通气困难患者，经静脉输液小壶分次给入咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg和舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg实施静脉镇静、镇痛麻醉，并采用喉麻管向患者舌背、咽部和喉部分次喷洒2%利多卡因5～10 ml进行完善的咽喉部局部麻醉，在保留患者自主呼吸条件下置入喉罩，连接麻醉机，通过观察贮气囊随患者呼吸的起伏幅度寻找喉罩最佳通气位置。为减轻气管插管反应，保留自主呼吸患者在插入喉罩获得满意喉罩位置后，经喉罩吸入七氟醚，使呼出气体七氟醚浓度达到2%～3%。随后，另1名操作者站在患者左肩旁，面对患者实施FOB引导气管插管操作。在CILA组，将套有气管导管的FOB经喉罩通气导管穿出罩口，寻找声门，并对镜下声门暴露情况进行分级:1级:直视全部声门;2级:直视部分声门;3级:直视未见声门，但寻找可见声门;4级:寻找不到声门。为防止Fastrach喉罩会厌提升板在FOB穿出罩口时损坏FOB前端，FT-LMA组在置入FOB之前，先将气管导管经FT-LMA置入至16.5～17 cm处，用以抬升会厌提升板，进而FOB经插入FT-LMA的气管导管寻找声门。随后，两组均以FOB为引导将气管导管送入到气管内，退出FOB，通过观察呼气末二氧化碳分压波形证实气管插管是否成功。确认气管导管在气管内后，分别采用CILA和FT-LMA配套专用管芯协助退出喉罩。一种喉罩置入次数超过3次或置入时间超过2 min仍未获得满意肺通气视为喉罩置入失败，改用另一种喉罩。FOB经喉罩寻找声门的时间超过1 min或脉搏血氧饱和度降至94%以下时，需停止操作，退出FOB，经喉罩纯氧吸入。气管插管次数超过3次或累计插管时间超过5 min尚未成功插管视为插管失败，改用FOB经另一种喉罩引导或单纯FOB引导完成气管插管。所有气管插管操作均由两名具有丰富CILA、FT-LMA和FOB使用经验的麻醉医师实施完成。

监测指标 记录喉罩置入时间 (从面罩通气结束到置入喉罩获得满意肺通气)、气管插管时间 (从拿起FOB到呼气末二氧化碳分压证实气管插管成功)，以及喉罩退出时间 (从拿起退喉罩管芯到退出喉罩后呼气末二氧化碳分压再次证实气管插管成功);记录喉罩置入和气管插管次数 (指喉罩或气管导管退出口腔后重新置入的次数);记录FOB镜下声门暴露情况;并记录喉罩退出后是否带血以及操作过程中遇到的问题及相应处理方法。术后1 d随访，询问患者是否有咽痛、声音嘶哑和其他不适感，以及保留自主呼吸患者是否对插管过程有记忆。

统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一般资料 两组患者的一般资料差异无统计学意义 (P＞0.05)(表1)。

术前气道评估 两组患者麻醉前预测困难气道的评估情况差异无统计学意义 (P＞0.05)(表2)。

喉罩置入结果 CILA组30例患者均成功置入喉罩，其中24例 (80%)首次置入成功，并各有3例患者于第2和3次成功置入CILA。FT-LMA组有23例患者 (76.7%)1次成功置入喉罩，3例第2次和1例第3次成功置入FT-LMA。在2例颏颈、胸瘢痕重度黏连和1例颈部置有巨大扩张器并伴有张口受限的患者，因FT-LMA金属通气导管末端无法弯曲而导致置入时受阻于患者颈、胸部，3次尝试均未能成功置入FTLMA。改用CILA，3例患者均成功完成喉罩置入，并且肺通气满意。两组患者CILA和FT-LMA首次置入成功率差异无统计学意义 (P＞0.05)，但FT-LMA组喉罩置入时间(35.3±12.8)s明显长于CILA组 (23.9±17.5)s(P ＜0.05)。

表1 两组患者的一般资料 (n=30，±s)Table 1 General data of patients in the two groups(n=30，±s)

表1 两组患者的一般资料 (n=30，±s)Table 1 General data of patients in the two groups(n=30，±s)

CILA:Cookgas插管型喉罩组;FT-LMA:Fastrach插管型喉罩组CILA:Cookgas intubating laryngeal airway group;FT-LMA:Fastrach intubating laryngeal mask airway group

分组Group年龄 (年)Age(year)体重Weight(kg)身高Height(cm)性别 (男/女)Gender(male/female)CILA 27.9±11.6 64.5±13.4 168±6.74 16/14 FT-LMA 31.4±9.77 66.3±9.01 169±6.97 18/12

气管插管结果 CILA组26例患者 (86.7%)首次FOB引导气管插管成功。1例患者在沿FOB推送气管导管时，意外滑入食道内;1例患者虽经CILA通气尚可，但FOB镜下未见声门，考虑会厌反折所致，随即退出喉罩重新置入;在1例颈部重度瘢痕挛缩和1例颈部置有巨大扩张器患者，FOB镜下可见会厌下垂及部分声门，并且声门偏向一侧，FOB前端难以进入到声门内，时间超过1 min后，退出FOB，经喉罩纯氧吸入，第2次由助手协助尽力托起患者下颌并向上提拉颈部扩张器，使得FOB前端得以顺利绕过会厌，进入声门，4例患者均在FOB引导下第2次成功完成气管插管。

在27例成功置入FT-LMA患者中，有20例(74.1%)患者在FOB引导下首次气管插管成功。7例患者因FOB前端在1 min内未寻找到声门，退出FOB，重新调整喉罩位置。通过采用Up-Down手法，即部分退出再置入喉罩，用以校正会厌反折，以及Chandy手法，即上提喉罩水平旋转的方法，重新寻找肺通气最佳时的喉罩位置，其中4例患者再次由FOB引导气管插管成功。3例患者在采用Up-Down手法、Chandy手法及重新置入喉罩方法后，累计3次FOB仍未寻找到声门，视为FT-LMA联合FOB引导气管插管失败。退出FT-LMA，改置入CILA，3例患者在置入CILA后，均获得满意肺通气，其中2例患者经CILA在FOB引导下首次插管成功，1例颈部置有巨大扩张器患者，FOB镜下虽然可见部分声门，但在1 min内FOB前端未成功进入到声门内，在助手协助上提颈部扩张器后，再次由FOB引导完成气管插管。

两组在FOB引导下首次气管插管成功的CILA组26例患者和FT-LMA组20例患者的气管插管时间［(48.6±13.5)s比 (53.2±14.2)s］差异无统计学意义 (P＞0.05)。此外，两组喉罩退出时间 ［(40.4±10.2)s比(38.5±11.3)s］差异亦无统计学意义 (P＞0.05)。

FOB经喉罩观察声门暴露情况 两组FOB经喉罩观察声门暴露情况差异无统计学意义 (P＞0.05)(表3)。

并发症 CILA和FT-LMA组分别有2和4例患者喉罩退出后带有血迹。术后随访保留自主呼吸置入喉罩的8例患者，均对喉罩置入和气管插管过程无明显记忆和不适感。FT-LMA组有1例患者术后咽痛明显。

讨 论

在困难气道处理中，保证有效通气是首要处理原则。因而，采用FOB引导清醒气管插管一度成为处理困难气管插管的金标准。但由于FOB操作难度较大，需要经过长期培训，并且很多患者无法接受清醒插管带来的不适感和不良记忆，从而使得这种技术受到许多质疑。在保证患者有效通气的前提下，快速、安全、微创地完成气管插管现已成为处理困难气管插管的另一重要原则。喉罩的问世，以其简单、快速置入和良好的通气功能解除了麻醉医师在处理困难气道时对患者通气困难的担忧，并且，喉罩与FOB联合应用，不仅避免了经喉罩盲探气管插管对患者咽喉部的损伤，还因喉罩与声门的良好对位，显著降低了FOB引导气管插管的操作难度，进而提高了插管成功率。近年来，插管型喉罩的推广应用，为解决困难面罩通气和困难气管插管提供了更加安全、可靠、得心应手的气道管理工具。

表2 两组患者麻醉前预测困难气道评估 (n=30)Table 2 Evaluations of anticipated difficult airways of patients in two groups(n=30)

表3 两组纤维光导支气管镜经喉罩观察声门暴露情况［n(%)］Table 3 The views of glottis under fiberoptic bronchoscope via intubating laryngeal airway in the two groups［n(%)］

FT-LMA和CILA作为两种不同类型的插管型喉罩，功能相同，但两者在材质、设计上却存在很多差异［3］，主要体现在CILA的通气导管是由硅胶制成，质地柔软、变性能力强;而FT-LMA的通气导管和手柄均为预塑形的不锈钢材质，不具有变形能力，这就决定了两者用来处理重度困难气管插管的适用范围和临床应用效果可能存在一些差异。本研究显示，在面颈瘢痕挛缩导致的预测重度困难气道处理中，与FTLMA组相比较，CILA组置入成功率更高、置入时间更短。进而表明CILA对严重颈部瘢痕挛缩、颈部置有巨大扩张器以及张口受限患者具有更为广泛的适用范围。相比之下，FT-LMA适用范围的受限主要与其金属材质的通气导管和手柄有关。其通气导管外径为15 mm，决定了适用患者的张口度至少大于15 mm，通常，使用FT-LMA的排除标准是张口度小于20 mm［1，4］。本院既往研究中置入FT-LMA的最小张口度是16 mm，而置入CILA的最小张口度是10 mm。此外，无法折弯的通气导管和手柄在置入时可能因受阻于患者挛缩的颈胸部和颈部扩张器而导致置入失败。

FT-LMA和CILA起初均是为解决经喉罩盲探气管插管而研制的。但大量研究表明，在困难气道处理中，这种经喉罩盲探气管插管方法的首次成功率并不高，并且可能会导致患者咽喉部和周围软组织损伤［5］。因而，很多学者建议，在FOB可利用的条件下，最好联合使用插管型喉罩和FOB处理困难气管插管［5-6］。

在本研究预测重度困难气管插管病例中，CILA组FOB经喉罩引导气管插管的首次和总成功率分别达到86.7%和100%，而FT-LMA组首次成功率仅为74.1%，并有11.1%的失败率。分析FT-LMA组首次和总成功率低于既往文献报道 (86.7%和97.6%)［7］以及CILA组成功率较高的原因可能与以下因素有关:(1)本研究所有病例的入选标准为同时具有甲颏距离＜60 mm;门齿间距＜35 mm和Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级，而其他文献确认困难气道的标准是只要满足其中条件之一即可［8］，由此可见，本研究所有病例的气道管理难度明显提高，进而可能会影响气管插管成功率。(2)在颈部置有巨大扩张器和面颈胸瘢痕挛缩患者，因颈部受到扩张器压迫以及颈部伸展受限，导致咽腔相对狭小，喉罩置入时容易将会厌反折带入到声门内。本研究两组均有会厌反折病例发生，相比较而言，通气罩体积较大、不易变形的FT-LMA更易发生会厌反折，并且可能因压迫咽部结构，导致声门塌陷［8］，进而增加FOB经喉罩寻找声门的难度。 (3)在联合使用FT-LMA和FOB时，为避免会厌提升板损坏FOB，在经插入FT-LMA的气管导管观察声门时，受气管导管约束，FOB前端活动幅度受限，可视范围相对降低;而CILA通气罩的罩口无会厌提升板结构，FOB从通气导管穿出后，无任何遮挡，视野相对开阔，便于寻找声门。正因为如此，FT-LMA组的3例失败病例，在改用CILA后，均成功辅助FOB完成气管插管。表明CILA比FT-LMA更适用于处理重度面颈瘢痕挛缩和颈部置有巨大扩张器的预测困难气管插管患者。

在联合使用插管型喉罩和FOB处理重度困难气管插管时，为提高首次插管成功率、减少插管并发症，确保插管过程安全、微创，操纵者除了需要注意喉罩型号的选择和有效润滑等准备工作以外，还需参考以下建议:(1)操纵者要通过平时大量临床实践掌握插管型喉罩和FOB的基本操作技巧，并与使用经验丰富的人员多交流，善于总结发生各种情况的可能原因及其调节手法，只有这样才能在处理重度困难气道病例时做到心中有数，游刃有余。(2)在实施FOB引导气管插管之前，获得肺通气最佳时的喉罩位置尤为重要，此时，喉罩罩口与声门对位良好，可以显著降低FOB寻找声门的难度。(3)建议由两名操作者合作完成气管插管，其中1人站在患者头侧负责喉罩置入、在FOB经喉罩寻找声门期间固定喉罩位置，并在FOB进入声门后负责沿FOB推送气管导管以及退出喉罩;另1人站在患者左肩旁面对患者主要负责FOB操作。(4)因有效暴露咽腔可以明显降低FOB引导气管插管难度，因而站在患者头侧的操作者在FOB操作者经喉罩寻找声门时应尽可能托起患者下颌，并且在颈部置有扩张器的患者，还需尽力向上托起颈部扩张器以减轻其对患者颈部压迫。(5)为防止意外食管插管，FOB操作者应将FOB插入一定深度至镜下可以直视气管隆突，并在另一操作者沿FOB推送气管导管时保持FOB镜干平直且位置不变，待送入导管后，再在FOB直视下退出 FOB［9］。

本研究的局限性在于未对每例预测困难气管插管患者实施随机先后两种喉罩联合FOB引导气管插管的对比性研究。其原因是考虑到尽管这样做的可比性可能会更好，但从伦理学角度，处理预测困难气道患者，“微创”是重要处理原则，反复插管操作势必增加患者气道损伤，进而增加气管插管难度。此外，从随机分组的结果来看，两组患者的困难气道预测指标相近，表明两组气道处理难度相当。

综上，CILA和FT-LMA联合FOB均可安全有效地应用于预测重度困难气管插管患者，但在重度面颈瘢痕挛缩和颈部置有巨大扩张器患者，CILA置入和辅助FOB引导气管插管的成功率均优于FT-LMA。

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