参附注射液对脓毒症休克患者组织灌注和全身氧代谢的影响*

周 蕾 张 蔚 陈晓卫 鹿 宁 姜 艳 解 建

（山东省烟台市烟台山医院，山东 烟台 264008）

脓毒症休克中医辨证属阳气脱证，参附注射液用于阳气暴脱的厥脱证，具有回阳救逆，益气固脱，增强心肌收缩力、升压、降低血黏度、改善微循环的作用。本研究比较参附注射液对脓毒症休克患者的组织灌注指标的影响，并通过脉搏指数连续心排血量（PiCCO）监测血流动力学，分析其对全身氧代谢指标的影响。同时观察参附注射液对APACHEⅡ评分、平均ICU 住院时间及28 d 病死率的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准按照《2008 国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》执行。入组者须取得授权委托人知情同意。排除标准：年龄＜18岁；孕妇；严重基础疾病评估预期存活时间＜48 h 者；脑死亡状态，不可复苏的临终状态；存在可影响ScvO2和血Lac 检测值的因素，如一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症、原发的肝脏或肾脏功能衰竭、药物过量（双胍类、硝酸盐等）和中毒（氰化物等）者；入组不足24 h 死亡者；脓毒症休克中医辨证为阴脱证者。

1.2 临床资料 选取2009年9月至2012年10月入住山东省烟台市烟台山医院重症医学科的脓毒症休克患者75例，均符合病例选择标准。随机分为参附组36例与对照组39例。其中征得授权委托人同意者行PiCCO 监测，参附组11例、对照组13例。参附组男性23例，女性13例；年龄（69.72±13.40）岁；入组时APACHEⅡ评分为（25.30±7.90）分。对照组男性25例，女性14例；年龄（67.35±15.80）岁；入组时APACHEⅡ评分为（26.00±7.05）分。两组的感染部位及合并症描述见表1。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组感染部位及合并症情况（n）

1.3 治疗方法 患者均按照《2008 国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》 中6 h EGDT 及24 h 集束化治疗。第1次液体复苏（晶体液500 mL，15～30 min）结束后，参附组患者在给予参附注射液100 mL 加入5%葡萄糖注射液250 mL，60 min 静滴；对照组以5%葡萄糖注射液250 mL（如血糖＞110 mg/dL 换用0.9%氯化钠注射液250 mL），60min 静滴。静滴完毕后两组均继续行常规治疗。所有患者入组时及24 h 后均查血常规、动脉血血气分析、血Lac、中心静脉血血气分析，并计算24 h 乳酸清除率（24 h 乳酸值/入组时乳酸值），记录尿量［mL/（kg·h）］、入组当日及第2日APACHEⅡ评分。其后参附组继续以参附注射液100 mL 加入5%葡萄糖注射液250 mL，60 min 静滴，每日1次，应用至5 d 或者患者死亡。两组患者征得家属同意行PiCCO监测者。记录患者PiCCO 初始血流动力学参数，24 h集束化治疗后血流动力学参数包括CO 等指标，计算DO2、VO2、O2ER%。（PiCCO 仪器为前茂公司PULSION PiCCO2PC 8500）

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0 统计软件。计量资料以表示，采用t 检验及χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组组织灌注指标和全身氧代谢指标比较 见表2～表3。经6 h EGDT+24 h 集束化治疗后，参附组Lac、尿量、ScvO2指标均优于对照组（P＜0.05）；参附组DO2高于对照组（P＜0.05），两组O2ER%、VO2相近（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后组织灌注指标比较（±s）

表2 两组治疗前后组织灌注指标比较（±s）

与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

表3 两组治疗前后全身氧代谢指标比较（±s）

表3 两组治疗前后全身氧代谢指标比较（±s）

2.2 两组平均ICU 住院时间数、治疗24 h APACHEⅡ评分、28 d 病死率比较 参附组28 d 死亡21例（58.33%），对照组死亡25例（64.10%），差异无统计学意义；参附组与对照组的ICU 住院时间分别为（8.47±5.98）d、（8.26±5.52）d，治疗24 h APACHEⅡ评分分别为（21.60±7.67）分、（24.49±7.93）分，两组以上差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

脓毒症休克易并发多器官功能衰竭综合征（MODS），其病死率高，是危重患者死亡的首位原因［1］，而组织细胞氧代谢障碍是危重病患者的本质问题［2］。反应组织灌注水平及全身氧代谢水平的指标包括中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、尿量、血乳酸（Lac）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、氧摄取率（O2ER%）等［3］。

脓毒症休克以高心排出量和低全身血管阻力为特征，全身血管阻力下降和微循环血流分布异常导致组织灌注不足，导致氧代谢障碍。中医学认为，脓毒症休克的病因为外感六淫毒邪，导致内生热毒、瘀血，或损伤正气；正邪相争，虚实夹杂，终至本病的发生。

参附注射液由红参和黑附片组成，具有回阳救逆、益气固脱之功效。参附注射液因其增强心肌收缩力，增加心排血量，升高血压，在心源性休克中广为应用，在脓毒症休克中亦有应用。目前能够较早地监测和评估组织灌注和氧代谢的指标包括：血Lac、尿量、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或ScvO2、DO2、VO2、O2ER%等［4］。目前乳酸清除率及ScvO2作为反应组织器官组织灌注水平和全身氧代谢水平的良好指标，在早期脓毒症休克监护中被广泛应用［5-6］。而尿量变化作为肾脏灌注指标，反映的是单个器官的组织灌注情况。本研究发现无论是参附组，还是对照组，经过6 h EGDT+24 h 集束化治疗后，患者的血Lac 下降，ScvO2、DO2、尿量不同程度的升高，提示脓毒症的治疗，早期6 h EGDT+24 h 集束化治疗是治疗的前提和关键，改善原因与早期规范的液体复苏密切相关。本实验在早期6 h EGDT+24 h 集束化治疗的基础上加用参附注射液后，参附组的Lac水平较对照组下降更明显，24 h的乳酸清除率较对照组高，ScvO2的上升水平较对照组高，尿量较对照组升高更明显，提示在6 h EGDT+24 h 脓毒症集束化治疗前提下，加用参附注射液可以更明显地改善全身及单个器官的组织灌注。其原因与参附注射液可以增强心肌收缩力，增加心排血量，提升血压从而改善灌注压相关。同时与参附注射液促进前列腺素合成及释放，扩张外周血管，改善微循环和末梢循环，从而改善组织灌注相关。另外，参附注射液还可以通过降低血液黏稠度和红细胞聚集率改善血液流变性来改善组织灌注［7］。有研究亦提示参附注射液可以保护血管内皮、抗休克、抗脂质过氧化、改善血流变学指标，从而改善脓毒症休克患者的组织灌注水平［8-9］。

脓毒症休克患者出现氧代谢障碍，表现为全身氧输送的相对不足，全身氧需求超过氧输送，从而导致氧摄取率的升高和ScvO2的下降［10］。为了进一步明确参附注射液对全身氧代谢的影响，本实验在记录ScvO2同时，在行血流动力学监测患者中，记录DO2及VO2情况，计算O2ER%。实验结果显示参附组较对照组更明显的提高DO2，从而降低了ScvO2，而对O2ER%、VO2的影响不明确。分析原因：（1）参附注射液的成分去甲乌头碱是β 受体激动剂，能增加心肌细胞内环磷腺苷（cAMP）的水平，抑制cAMP的降解，提高心肌细胞搏动频率和幅度，增强心肌收缩力，增加心排血量，升高血压，从而提高CO，因此DO2可明确上升；（2）O2ER%、VO2的改善不明显，表示患者存在氧债，氧供氧耗处于病理性依赖关系［11］，在氧供上升的同时，患者实际氧耗量并未减少或者反而增加；（3）本实验观测时间过短，观测数据过少，不能反映脓毒症患者真正的氧代谢状态。

本实验观察参附组较对照组的ICU 住院日，28 d预后影响无统计学意义，或与参附注射液应用疗程较短，或者用量不足相关。而第2日APACHEⅡ评分两组无差异，与APACHEⅡ评分指标反应的是患者总体病情状况，评分参考数值中缺乏反映组织灌注的指标，因此不能代表两组间组织灌注水平是否有差异。

综上所述，在脓毒症休克24 h 集束化治疗的基础上，加用参附注射液可以改善患者的组织灌注水平，改善全身氧输送水平，但对患者ICU 住院日、APACHEⅡ评分及28 d 预后影响效果不很明显。

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