短期使用抗生素或雾化吸入痰热清注射液对呼吸机相关性支气管炎患者影响的研究*

张靖轩 周华荣 刘宗师 杨 智 陈裕胜 林 明 李 辉 杨自力 刘继云

（1.广州市第一人民医院，广东 广州 510000；2.中山大学孙逸仙纪念医院南院区，广东 广州 510000）

呼吸机相关性支气管炎（VAT）是最常见的院内感染，尤其在重症医学科患者中更为多见［1］。目前针对VAT的治疗方法主要有使用抗生素（经静脉或口服）、抗生素雾化疗法等［3］。痰热清注射液有抗菌、增强机体免疫功能、抗感染、清热等作用，采用雾化吸入的方法已被证实可有效控制气道炎症。本研究对3 种不同的处理VAT的方法进行研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 无基础肺疾病的呼吸衰竭患者，符合VAT 诊断标准：（1）出现发热，体温大于38℃，血白细胞计数增高大于12000 mL 或降低小于4000 mL（除外其他疾病引起以上变化）；新近出现的下呼吸道脓性分泌物大于2 mL/4 h 或脓性分泌物量的显著增加，造成呼吸道吸引次数增多，引起气道阻力增加，听诊时痰鸣音或伴随的喘鸣音增加；（2）影像表现（X 线胸片或胸部CT）无明显浸润影或新发浸润影；或虽影像表现有密度增高影，但可以用肺不张、急性呼吸窘迫综合征、充血性心力衰竭等非肺炎因素解释；（3）微生物学检查表现为呼吸道抽吸物革兰染色镜检多形核中性粒细胞内发现阳性球菌或阴性杆菌（多形核中性粒细胞内出现细菌比例大于总数的5%），呼吸道抽吸物定量培养菌落计数大于106cfu/mL。

1.2 临床资料 选取2011年1月至2012年12月笔者所在医院370例患者纳入本研究，随机分为治疗组191例与对照组179例。治疗组再分为口服抗生素治疗组60例，静脉抗生素治疗组62例，雾化痰热清组63例。诊断VAT时各组患者在性别、年龄、基础疾病组成、带机时间和APACHEⅡ评分等基本情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗组共三组191例，男性98例，女性93例；年龄21～89岁，平均（67.20±1.80）岁；基础疾病：脑出血42例，脑梗死48例，外科术后68例，重度颅脑外伤33例。对照组患者179例，其中男性87例，女性92例；年龄17～86岁，平均（59.50±2.10）岁；其中脑梗死47例，外科术后59例，脑出血35例，重度颅脑外伤38例。各组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两抗生素治疗组患者依据痰培养药敏结果予以使用敏感抗生素抗炎，或经验性选用第2、3 代头孢菌素，应用时间7 d，可根据药敏结果及时调整，若继发VAP 或出现其他部位感染时启动抗生素治疗。雾化痰热清组采用吸入用痰热清注射液雾化，一次2 mL，1 d 3次。对照组予等量生理盐水雾化治疗，观察期7 d，比较各组患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、有创机械通气时间、入住ICU时长、死亡率等情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS12.0 统计软件。计量资料以表示，采用t 检验及χ2检验。P＜0.05 为有显著性差异。

2 结果

见表1。诊断VAT时抗生素一联用药92例，二联用药36例。使用喹诺酮类32例、头孢菌素类67例、含酶抑制剂20例、碳青酶烯类11例、青霉素类16例、万古霉素18例。在3个月观察期内，各治疗组经过对VAT 进行针对性抗感染治疗后VAP 发生率均低于对照组（P＜0.05）；最终病死率亦低于对照组（P＜0.05）。各治疗组平均机械通气时间与平均住院日方面与对照组比较无明显差异（P＞0.05）。

表1 两组疗效比较（±s）

表1 两组疗效比较（±s）

与对照组比较，△P＜0.05。

3 讨论

中医学认为，临床应更注重于“治未病”，根据这一理念，VAT 作为VAP的前期过渡阶段，若能早期干预，势必会对患者生有利的影响，改善预后。Nseir 等通过前瞻性随机对照多中心研究表明，对VAT 患者尽早使用抗菌药物，可减少VAP的发生率，降低死亡率［3］。有学者采用雾化吸入抗生素的方法或短期服用抗生素的方法进行干预［8］，并声称取得了满意的效果。然而，在2012年的“成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识”中已明确指出，宜尽量避免抗菌药物的局部应用。这是因为抗菌药物在皮肤黏膜局部应用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，且易于引起过敏反应或导致耐药菌产生。因而，干预的方式目前仍众说纷纭，难以确定统一的标准。痰热清注射液成份为黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘，有清热、解毒、利湿的作用，可用于肺脓疡、痰热咳嗽、尿路感染、痈疖。因而，在我们的研究中并未采用雾化吸入抗生素来干预VAT，而采用了雾化吸入痰热清注射液的方法。希望能为广大的临床医师提供可行的用药参考。

本研究表明，短期使用抗生素和痰热清注射液治疗VAT，可以显著降低VAP的发生率和死亡率。然而，ICU 带机时间、ICU 住院日方面，两组效果接近。笔者认为，对于无基础肺感染的VAT 患者，应早期进行干预，可采用雾化吸入痰热清针剂或短期应用抗生素的方法，以此来降低ICU 患者的VAP 发生率及死亡率。由于时间有限，本研究仍有不尽如人意的地方，如入组人员病种相对单一，以外科及颅脑疾患为主；对于患者原有基础病并未划分，仅进行了APACHEⅡ评分进行简单分类，难以避免因基础情况而产生的统计学偏移等。课题组将在后续的研究中逐步进行完善。

［1］Kollef MH，Fraser VJ.Antibiotic resistance in the intensive care unit［J］.Ann Intern Med，2001，134（1）：298.

［2］Craven DE，Chmneou A，Zias NV，et al.Ventilator-associated tracheobronchitis：the impact of targeted antibiotic therapy on patientoutcomes［J］.Chest，2009，135：252-255.

［3］Nseir S，Favory R，Jozefowicz E，et al.Antimicrobial treatment for ventilator -associated tracheobronchitis：a randomized，controlled，muhicenter study［J］.Crit Care，2010，12（62）：256-261.

［4］Jia X，Malhotra A，Saeed M，et al.Risk factors for ARDS in patients receiving mechanical ventilation for＞48 h［J］.Chest，2008，133：853-861.

［5］Nseir S，Di Pompeo C，Pronnier P，et al.Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients：incidence，aetiology and outcome［J］.Eur Respir J，2002，1（20）：1483.

［6］Dodek P，Keenan S，Cook D，et al.Evidence-based clinical practiceguideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Ann Intern Med，2004，141：305-313.

［7］Palmer LB，Smaldone GC，Chen JJ，et al.Aerosolized antibiotics and ventilator-associated tracheobronchitis in the intensive care unit［J］.Crit Care Med，2008，36：2008-2013.