鼻整形手术中耳软骨的供区及切口选择

刘玉丽，王 剑

（郑州人民医院，河南 郑州 450003）

完美的整形美容手术，不单纯体现在病损区的整形，还包括对供区的完美修复。在鼻整形手术中，鼻尖的手术常常需要较多的软骨移植，而东方人自体的鼻中隔能提供的软骨量有限，难以满足应用之需，而肋软骨切取创伤大，并发症多，病人难以接受。此时就需要获取患者的耳软骨来完成手术[7]。在获得耳软骨的手术中，病人最关心的是术后耳外形及瘢痕情况，传统的耳软骨获取方法：切除整个耳甲腔，切口设计在耳后或耳前对耳轮缘，瘢痕容易显露，耳外形改变[1]。我科自2010年以来对45列患者，根据耳软骨的解剖，选择了耳甲腔及耳屏两个供区，切取时，注意保留耳轮，耳轮脚，等支撑结构[2]。采用了对耳屏后内侧切口及耳屏后切口，切取耳甲腔和耳屏软骨两处软骨，术后的瘢痕隐蔽，耳外形良好，效果满意。

临床资料：自2010年7月～2013年7月行鼻整形术供区耳软骨切取患者共55例，男性10列，女性45例；年龄18岁～32岁；初次手术者40例，二次修复者15例。30例患者同时行耳甲腔和耳屏软骨切取。15例患者仅行耳甲腔软骨切取。耳软骨切取为单侧，左右耳随机可选。

手术方法：

1 切取耳甲腔软骨方法

1.1 麻醉

采用1%的利多卡因（混合1：50000～200000的肾上腺素），用26G～30G的针头对耳甲腔前面和后面进行局部浸润麻醉。

1.2 切口设计

对耳屏后内侧3mm处设计切口，长约1～2cm，呈弧形。

1.3 分离及切取

沿设计线切开达软骨，精细组织剪在耳前分离，层次在软骨表面，保留软骨膜，分离范围为整个耳甲腔，用15号刀片切透软骨后，再在耳后分离，此时应保留软骨膜在软骨的后侧面。切取软骨时注意保留耳甲壁内侧2mm耳甲软骨和耳轮脚的软骨和软骨膜。

1.4 彻底止血，用6-0尼龙线缝合切口。

1.5 4-0的尼龙线或prolene缝线做耳前后贯穿缝合，进针点应跨过切口和软骨的切取范围，上下缝合两针。前后各置一抗生素湿纱卷（丁胺卡那），缝扎加压。

1.6 5～7天拆除缝线。

2 切取耳屏软骨的方法[3]

2.1 麻醉 采用1%的利多卡因（混合1：50000～200000的肾上腺素），用26G～30G的针头对耳屏前后进行局部浸润麻醉。

2.2 切口设计 耳屏内侧（外耳道侧），距耳屏1～1.5mm处设计与游离缘平行的切口，

2.3 分离及切取 沿设计线切开达皮肤、皮下，向外侧和内侧分离软骨，尽可能分离耳屏软骨上下和内缘，切取耳屏软骨，留下似新月形的软骨板游离部分。作为支架。以保持耳屏的形态结构。

2.4 彻底止血，用6-0尼龙线缝合切口。

2.5 5～7天拆除缝线。

3 结果

45例受术者术后耳廓伤口一期愈合，无血肿感染等并发症。随访6个月～1年.供区无明显可见瘢痕，耳廓及耳屏形态无明显改变。耳甲腔取材区可见有部分新生软骨生长。

附图：

图1 术中切口位置及分离照片

图2 术前耳廓形态

图3 术后打包固定（前后贯穿固定）

图4 术后10天耳廓照片

4 讨论

应用于鼻整形术的材料有多种：膨体聚四氟乙烯、固体硅胶、人工骨、自体软骨等[5]。在鼻部整形的各种充填物中，自体软骨组织具有组织相容性好，不会发生排异反应等优点；一直是最安全可靠的首选材料。在鼻整形外科中，最为需要的材料是软骨，自体软骨组织常用的供区有鼻中隔，耳甲腔和肋软骨。东方人由于种族原因，鼻中隔软骨发育较小，能提供的量有限，在有些时候（二期修复手术时）甚至没有鼻中隔软骨可用；而切取肋软骨手术创伤较大，在胸前会留下较为明显的瘢痕，并发症较多，病人的花费也较高，所以很少会有患者同意切取肋软骨[7]；因此，耳软骨就成为了常见的鼻整形软骨供区。在供区手术时，我们尽量要做到：不产生新的功能障碍；不产生新的器官畸形；瘢痕尽可能隐蔽；供区的自身修复不存在困难。

就耳廓的结构而言，维系其外形的最重要支撑是对耳轮及其上下脚、耳轮。从侧面看，耳轮脚有时也会是美学标志之一，精致的耳屏外形及耳屏前凹是美好面孔的特征[4]。保留耳轮脚的耳甲腔软骨切取和保留新月形游离缘的耳屏切除都不会产生新的畸形[3]；耳廓在人类的功能是吸纳声波，此功能在切取耳甲腔软骨后并不会受到影响。所以选择耳甲腔作较小量软骨的供区可满足美容整形外科的基本要求。以前的方法多将耳甲腔软骨整体切取，要求特别高的病人会抱怨耳朵变形，或耳廓向前移位或耳轮脚处变形，而我们在切取时，主要切取耳甲腔和耳屏大部分的软骨，保留了耳廓的支撑结构，避免了此类继发畸形的出现。另外取用耳软骨的要点是主要取用耳甲腔软骨，必须留住软骨膜，只取下软骨。这样才能确保耳窝软骨的再生。因为耳窝内的耳软骨会再生。再生的耳软骨，能进一步加强耳廓的外形，防止术后变形。

选择不同的切口切取耳甲腔软骨，会带来不同的结果：术中主要体现在分离的难易程度和对软骨切取范围的控制难易程度不同，术后则体现在瘢痕的增生程度和隐蔽程度的不同。以前常用的切口是耳后切口及耳前对耳轮前缘切口，但就我们的观察所见，耳后切口相对于耳前而言，操作较为困难，难以准确确定软骨切取的范围，也更容易出现瘢痕增生，即便不出现瘢痕增生，在某些情况下仍可被看到：比如理发、化妆时，但相对引流较为充分。而常规的耳前切口多选在对耳轮前缘，虽然在操作上不存在困难，但有低于切口的分离区域，引流相对较差，线型瘢痕也位于较为明显的部位，会引起患者的不满。与以上两种切口相比，我们采用的对耳屏后内侧切口具有以下几个优点：（1）位置较低，位于手术分离范围的最低点，便于术后的引流，（2）瘢痕不明显，即便有浅表的手术瘢痕痕迹，因在前外侧有对耳屏的遮挡，也很难被看到。（3）便于分离，从此处进入分离层面，剪刀的方向基本不用有太大角度的转动，对于较薄的耳前皮肤直视下分离更有保证。（4）便于对软骨切取量的控制，耳甲腔前方的皮肤与软骨结合紧密，可根据所观察到的情况对软骨的切取范围精确控制。

耳廓手术最容易发生的并发症是积液和感染，二者都会影响剩余软骨的外形，甚至带来灾难性后果—耳廓软骨的全部吸收，因此手术后要严密止血，畅通引流，防止感染的发生。我们手术中将耳前耳后用4-0的尼龙线做贯穿缝合，前后各置一抗生素湿纱卷（多用头孢唑啉），缝扎加压。一方面可以减少积液发生的可能，便于引流和创伤愈合，另一方面，包扎也更容易，抗生素局部应用可进一步减少感染的几率。

综上所述，我们推荐在切取耳甲腔软骨时使用对耳屏后内侧的小切口。切取耳甲腔软骨时，注意保留完整的软骨膜，以利于软骨再生。并应注意术后对供区做出妥善的处理，避免不必要的并发症发生。

[1]郑东学.现代韩国鼻整形术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2002.

[2]HAN K，KIM J，SON D，et al. How to harvest the maximal amount of conchal cartilage grafts[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，30（3）：419-420.

[3]李厚恩，孙建军，林勇生.耳屏软骨切取术的美学要求[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，（42）：152-153.

[4]D ramirez OM，Heller L The anchor tragal flap：a method of preserving the natural pretragal depression during rhytidectomy[J]. Plast-Reconstr-Surg，2005，（116）：1115-1122.

[5]牛勇敢，张辉.开放入路鼻整形基础[M].成都：四川科学技术出版社，2012.