舍格伦综合征的病情评价指数

王知俊 俞创奇 郑凌艳

[摘要] 舍格伦综合征（SS），又称干燥综合征，是一种主要累及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病。目前国际上主要的SS病情评价指数包括SS患者主观症状评价指数、累及全身系统表现的客观评价指数、疾病累积损害评价指数和患者生活质量评价指数。本文就SS的病情评价指数进行综述，简要介绍其发展背景、内容组成、评分规则，同时回顾目前在临床的应用现状，并对未来的发展前景进行展望。

[关键词] 舍格伦综合征； 病情评价； 指数

[中图分类号] R 781.5+9 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.025

舍格伦综合征（Sj?grens syndrome，SS），又称干燥综合征，是一种慢性自身免疫疾病，主要表现为淋巴细胞浸润外分泌腺，尤其是唾液腺和泪腺，从而出现口干和眼干等症状。目前较为公认的SS诊断方法包括：口干和眼干的客观体征和主观症状，唇腺活检或血清中出现自身抗体（如抗SS-A、SS-B抗体）等[1]。此外，SS还会伴随一些非特异性症状，如疲劳、疼痛不适等。SS的系统表现有非脏器表现（皮肤、关节痛和肌肉痛）和脏器表现（肺、心、肾、胃肠道，以及内分泌、中枢和外周神经系统病变）[2]，具体表现包括雷诺氏症、关节炎、紫癜、自身免疫性血细胞减少、外周神经损害、肾小球肾炎等，并有发展为淋巴瘤的可能。

建立SS病情核心评价体系可以客观科学地评价疾病的发展及损害程度，比较不同治疗方法的疗效，并为制定SS的规范化治疗方案提供依据，具有重要意义。现有关于SS病情评价的指数主要有四大类：1）主观症状评价，2）累及全身系统表现的客观评价，3）疾病累积损害评价，4）生活质量评价。在对这些指数研究的基础上，欧洲抗风湿病联盟（Euro-pean League Against Rheumatism，EULAR）于2010年组织了一次全球SS专家的国际合作，制定了2个公认的疾病活动指数，即根据患者主观症状制定的SS患者报告指数（EULAR Sj?grens syndrome patient reported index，ESSPRI）[3]和根据患者客观全身症状制定的SS疾病活动指数（EULAR Sj?grens syndrome disease activity index，ESSDAI）[4] 。

本文主要介绍SS病情评价指数的发展背景、内容组成、评分规则，比较其组成结构与特点，回顾目前在临床的应用现状，并对其发展进行展望。

1 SS患者主观症状的评价

1.1 干燥症状量表（sicca symptoms inventory，SSI）[5]

SSI是第1个专为SS设计的问卷，由一项在英国进行的多中心队列研究得出。SSI每个项目的定义均出自患者应用的词汇短语。在数目庞大的初始词汇短语中，按照症状出现的频率选择一部分词汇短语，应用主成分分析收集了10个项目并将其分为4个大类：眼睛、口腔、阴道和皮肤干燥。在口腔和眼睛方面，分别包括了5个和3个项目，最终得分为4个大类的评分之和，从0到28分不等。

1.2 疲劳与不适指数（profile of fatigue and discom-

fort，PROFAD）[6]

PROFAD于2004年提出，其设计方法与SSI相同，包括4个大类的9个项目：身体疲劳、心理疲劳、关节疼痛和雷诺氏症。对患者而言，即使身体疲劳是占主导地位的方面，但所有大类对PROFAD最终得分影响的权重相同，即最终得分为4个大类评分之和，从0到28分不等。

1.3 ESSPRI[3]

ESSPRI是由一项国际性多中心队列研究得到的SS主观病情评价指数，其大类的选择是在SSI以及PROFAD资料数据的基础上发展得出的，而其权重的计算是将患者的意见通过数据处理后，由多元线性回归模型计算得出。ESSPRI包括3个大类：干燥、疲劳和疼痛（包括关节和/或肌肉疼痛），分别应用0到10的数字量表，以视觉模拟评分法（visual ana-logue score，VAS）方式来计量。3个大类的权重是一致的，最终得分为3个大类评分的平均数。

1.4 不同指数的比较

SSI、PROFAD、ESSPRI的各项比较见表1。在ESSPRI创立前，SSI常用于评价患者的干燥程度，而PROFAD常用于评估疲劳和不适程度。虽然这2个量表中的某些项目是临床症状中最常见的，如SSI的口腔和眼睛干燥，以及PROFAD的身体疲劳等，但这些常见项目与某些不常见的项目（如SSI的阴道和皮肤干燥，PROFAD的心理疲劳等）却有着相同的权重，可能减弱量表中常见重要项目的影响。与SSI和PROFAD相比，ESSPRI删去了专门询问不同类型干燥和疲劳的问题，避免了某些不常见项目对结果的干扰；此外，ESSPRI与SSI和PROFAD均有明显的相关性（rSSI=0.66，rPROFAD=0.73），评价患者主观症状的准确性较好。ESSPRI是由全球范围内的患者所填表格汇编整理而成，不同文化背景的患者观点均包含在内，有良好的文化相融性[3]。该指数仅包含3个问题，便于临床应用，也是其优势之一[3]。

2 SS累及全身系统表现的客观评价

2.1 SS全身系统临床活动指数（Sj?grens systemic

clinical activity index，SCAI）[7]

SCAI是一个引自英国风湿病协会（British Isles Lupus Activity Group，BILAG）评分系统的分类量表，能反映患者自前一次就诊起4周内临床症状的变化。SCAI包括八大类共42个项目。八大类包括一般情况、肌肉骨骼、皮肤/血管、呼吸、神经、肾脏、涎腺和血液，每个项目的评价包括空缺（absent）、改善（improving）、相同（the same）、更差（worse）和有新变化（new）。该量表按照字母等级来描述每个大类的严重程度，并可直接指导治疗。A级表示疾病需要超过20 mg（每日1次）泼尼松和/或免疫抑制剂治疗；B级表示疾病需要小于20 mg（每日1次）泼尼松和/或抗疟药和/或非甾体类抗炎药物治疗；C级表示疾病处于平稳温和的状态；D级表示疾病曾经影响过该方面，而目前处于非活动期；E级表示该方面的器官系统未受累及。该分级可转化为量化的评分系统：A级为9分，B级为3分，C级为1分，D级或E级为0分；理论上SCAI的最大分值为72分。

2.2 SS疾病活动指数（Sj?grens syndrome disease

activity index， SSDAI）[8]

SSDAI是一个疾病活动指数，包括八大类共11个项目，包括全身情况、淋巴结和脾脏增大、关节、肺、活动性肾损伤、周围神经病变和白细胞减少症。该指数的项目通过一项包含有206名患者的队列研究选择得到，每个变量的权重由模型中变量的相关系数推导而出，最终得分为所有项目得分之和，从0到21分不等。

2.3 ESSDAI[4]

ESSDAI是描述疾病活动程度的指数，涵盖了全身12个方面，包括全身情况、淋巴结病变、腺体、皮肤、关节、肺、肾、肌肉、外周神经系统、中枢神经系统、血液和生化，每个方面按照其活动程度分为3～4个水平，每个方面的权重由多元线性回归模型得到。评分时要求仅对与此次疾病有关的症状评分，以避免那些长期存在的临床症状的影响。最终得分由0到123分不等，0分表示无疾病活动。

2.4 不同指数的比较

SSDAI是第1个应用于SS的疾病活动指数。它的优势在于简洁，缺点在于不够详细。相反，SCAI太过详尽，评分太过复杂，以至在临床实践中难以操作。与SSDAI和SCAI相比，ESSDAI较为折中，与SCAI一样周全，应用起来又相对简单。

有学者[9]比较了上述3个指数对疾病变化的敏感度，结果显示：ESSDAI与客观病情变化的相关性最强；虽然3个指数对疾病的改善都有着很强的敏感度，但只有ESSDAI无论是改善、加重或稳定不变，都显示了相应的变化。由此可见，ESSDAI对于评价SS疾病的变化比SSDAI和SCAI更加准确。

3 SS长期疾病累积损害的评价

3.1 SS疾病损害指数（SS disease damage index，

SSDDI）[8]

SSDDI是与SSDAI在同一研究中应用相同的方法得到的。在其最终版本中，SSDDI包含了六大类共15个项目，包括口腔/涎腺损害、眼睛损害、神经系统损害（包括中枢和外周神经系统病变）、肺部损伤、肾脏损伤和淋巴细胞浸润性疾病。与SSDAI相似，SSDDI每个项目所分配的权重由多元回归模型中的系数得出，总得分从0到16分不等。

3.2 SS损害指数（SS damage index，SSDI）[10]

SSDI是评价系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）损害的指数经修改而设计出的。与评价SLE指数相比，SSDI除了包含全身系统的损害情况之外，还增加了眼睛和口腔方面的损害内容。SSDI中的29个项目是由包括眼科医师、口腔医师和风湿病医师的专家组精心挑选出的，所有专家均熟知SS患者的临床情况。SSDI与疾病的持续时间和机体功能相关，其眼科部分与SSI中的眼干症状呈相关性。

4 对SS患者生活质量的评价

和其他系统性疾病一样，SS患者生活质量的量化评估是一项重要且困难的工作。许多因素会对SS患者的生活质量产生负面影响，包括疾病的活动程度，疾病的累积损伤和特异症状，如干燥、疼痛和疲劳等；其他一些因素，如抑郁、失业或一些与疾病本身无关的生活事件等，均会对患者的生活质量产生影响[11]。目前尚无SS特异的生活质量量表，健康调查简表（the MOS 36-item short-from health sur-vey，SF-36）是目前用来衡量SS患者生活质量最常用的量表[12]。 SF-36是一个心理测量工具，并不是针对特定年龄人群、疾病或治疗而设计的[13]。SF-36共有36项问题，主要测量受访者身心健康状态的8个方面，分别包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等；另外还有健康变化，用于评价过去1年内的健康改变。这些方面的健康状态以0～100分的方式进行评估，100分表示最佳的健康状态。SF-36最早由浙江大学医学院社会医学教研室的工作人员[14]于2002年翻译成中文，并对其中的一些项目进行了本土化改进，使之更易被我国居民所理解。

5 SS病情评价指数应用的现在与未来

SS病情评价指数，使临床医师对患者病情的严重程度及各个系统的损害程度有了可以量化的参考，为制定SS的规范化治疗方案提供了依据。ESSDAI、ESSPRI、SSI和PROFAD已经大规模应用于国外临床研究。目前发现，ESSDAI和ESSPRI之间并无明显的相关性，提示患者的症状和全身系统并发症是疾病独立的两个方面，需要分开量化[3]。另外，更多学者[15]正致力于发现新的与病情相关的生化指标，或研究SS发展为淋巴瘤的危险因素。有研究[16]报道，对应用利妥昔单抗治疗SS的患者进行ESSDAI和ESSPRI评价，比较治疗后这两个指数的反应性，结果显示：治疗后ESSDAI和ESSPRI均对疾病活动程度的变化敏感，且ESSDAI的反应性优于ESSPRI，支持这两个指数在未来临床试验中进一步应用。

未来可从多个方面对SS病情评价指数进行研究。首先，可以借鉴其他自身免疫疾病（如SLE）的一系列核心量表，包括疾病活动性评价体系、患者自觉症状评价体系等，对现有的量表进行改进；其次，可引入一些生化免疫指标、唾液泪液生成量、唇腺活检等客观检查或结合影像学表现，进行相关研究；再次，如何将这些评价指数在尽可能保留量表有效性的情况下翻译成中文，并进行本土化改进，使国内患者能更准确地理解问卷中的问题，以得到更加接近真实的信息也是一个值得研究的方向。另外，对于口腔专科医师来说，可借鉴这一系列SS的病情评价指数，制定一套适合SS在口腔颌面部表现的专科评价体系，以利于口腔医师科学判断该疾病对口腔颌面部的影响程度。

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（本文编辑 吴爱华）