急性牙髓炎疼痛定位准确性的临床调查

王津　孙伟　姬爱平

[摘要] 目的 通过调查表的形式，分析急性牙髓炎疼痛的定位准确性及可能的影响因素。方法 收集3 432例急性牙髓炎病例，详细记录患者临床症状和检查体征，包括年龄、性别、牙位、感染来源、疼痛史、急性发作时间、疼痛持续时间、疼痛性质、疼痛频率、放散痛，以及叩痛检查、温度测试结果和牙髓出血情况和定位的准确性。对数据整理后，进行单因素和多因素逐步回归分析。结果 急性牙髓炎疼痛定位准确性可以达到39.1%，当出现放散痛时会降低定位准确性（P<0.05），患牙为牙周感染来源时定位准确性更高（P<0.05），而其他因素可能与疼痛定位准确性无相关关系（P>0.05）。结论 部分急性牙髓炎病例的疼痛可以准确定位，与是否出现放散痛和感染来源有一定关系，确切原因有待进一步研究。

[关键词] 急性牙髓炎； 疼痛； 定位准确性

[中图分类号] R 781.31 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.010

急性牙髓炎的疼痛非常剧烈，并向周围邻近组织放散，在口腔急诊就诊患者中发病率高，患者治疗愿望迫切。有学者[1]曾报道在22 953例急诊患者就诊的原因中，急性牙髓炎发病率最高，达到39.7%。在临床工作中常发现急性牙髓炎患者不能指出患牙，有时将正常牙固执地认作疼痛牙，造成医师诊断困难，影响了医患之间的信任度。以往对急性牙髓炎的研究多集中在病因统计[2]和误诊原因分析[3-4]等方面，而国内外关于急性牙髓炎定位准确性的临床研究未见报道。

本文通过对大样本急性牙髓炎病例进行分析和总结，探讨可能影响疼痛定位准确性的因素，有助于医生快速准确地诊断，同时为进一步研究其发生机制提供临床资料。

1 材料和方法

1.1 调查对象

选择2008年9月—2010年3月在北京大学口腔医院急诊科就诊的急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）患者。

1.1.1 纳入标准 术前符合急性牙髓炎的临床诊断要点[5]：1）典型的疼痛症状；2）患牙能被找到引起牙髓病变的牙体损害或其他病因；3）牙髓温度测验结果可帮助定位患牙；4）术中开髓后髓腔出血或根管口渗血；术后复诊或电话随访，患者疼痛明显减轻或消失。

1.1.2 排除标准 1）除有牙髓疼痛特点之外，同时出现明显的根尖周炎症状，叩痛（+++），根尖区扪痛；2）术前不能确定患牙而未做治疗的患者。

1.2 调查方法

采用调查表的形式，调查者为北京大学口腔医院急诊科医师，调查前统一进行标准一致性培训。调查时，接诊医师首先询问病史，然后进行临床检查，确诊并完成治疗后填写调查表。

1.3 调查项目

调查项目如下：1）年龄；2）性别；3）既往疼痛史（有、无）；4）疼痛性质（锐痛、跳痛、隐痛、其他）；5）疼痛出现时间（1 d以内、1～3 d、

3 d以上）；6）疼痛发作时持续时间（10 min以内、10 min～1 h、1 h以上）；7）疼痛发作频率（持续性、间断性、间断性转为持续性）；8）放散痛（有、无）；9）牙位（前牙、后牙）；10）感染途径（牙源性、牙周源性）；11）患牙临床叩诊（阴性、阳性）；12）温度测试（仅有冷测异常、出现热测异常）；13）治疗中所见的牙髓出血情况（少、中等及以上）；14）定位准确性（正确、不正确）。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计软件对实验数据进行分析，对上述调查项目进行单因素分析，对有统计学意义的因素进行多因素逐步回归分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

根据患者疾病诊断结果和纳入、排除标准，纳入病例共计3 432例。年龄16～80岁，中位年龄为40岁。其中男性1 653人，女性1 779人，男女比例约为1︰1.08。

2.2 疼痛定位准确性及影响因素

急性牙髓炎患者能够正确指出疼痛牙的病例有1 343例，占总病例的39.1%；18.9%患者可以将疼痛牙正确定位于2～3颗牙齿之中，23.4%患者不能确定疼痛牙范围，18.6%患者将其他牙齿认作患牙。

将调查项目进行分组合并（表1）。经单因素分析检验，疼痛定位准确性与放散痛（X8）及感染来源（X10）有统计学意义（P<0.05）。

将放散痛和感染来源进行多因素逐步回归分析（表2），建立的回归方程为：Y=1.711+0.105X8-0.170X10，经F检验，回归方程有意义（F=5.142，P<0.05），此回归方程可建立。该回归方程表示：急性牙髓炎疼痛发生时，当出现放散痛时会降低疼痛定位的准确性，患牙为牙周感染来源时定位准确性更高。其他的影响因素，如性别、年龄、疼痛史、疼痛性质、急性发作时间、疼痛持续时间、疼痛频率、牙位、叩痛程度、温度测试结果以及牙髓出血情况等可能与急性牙髓炎疼痛定位的准确性无关（P>0.05）。

3 讨论

急性牙髓炎疼痛不能定位的原因通常有以下几种：牙髓神经缺乏定位感受器，且相互交叉，解剖变异大等。

本研究中发现39.1%的急性牙髓炎患者可以正确指出疼痛位置，即患牙。这可能与牙髓炎急性发作时疼痛加重有关。

目前研究认为牙痛的程度和性质主要取决牙髓神经被激发的频率、数目和类型。牙髓神经由三叉神经的第二支和第三支的分支进入根尖孔而组成，含有Aδ纤维和C纤维。Aδ纤维可被冷、热、电、机械等刺激激活，兴奋阈低，可产生轻、中度的锐痛或刺痛，定位好，无牵涉。C纤维分布在牙髓本体，外界刺激中仅可被热刺激激活，还可被炎症产物如缓激肽、组胺激活，兴奋阈高，可产生中度到剧烈的疼痛或牵涉痛，定位差。急性牙髓炎的剧烈疼痛和牵涉痛主要是由强刺激激惹了C纤维所致，但牙髓炎的疼痛与Aδ纤维也有关系[6]。Aδ纤维产生的疼痛反应是可以定位的，所以并不是所有的急性牙髓炎的疼痛都无法定位。在临床工作中，医生应首先询问患者认为疼痛的牙齿，并做仔细检查，再与其他可疑牙进行对比，不能完全忽视患者的主观症状，应综合考虑，可以节省诊断时间。

本研究中有18.6%患者将其他牙齿认作患牙。对牙痛错觉定位机理的介绍至今尚无定论。除了与牙髓神经C纤维缺乏定位能力及解剖学上复杂的神经支配有关外，有学者[7]认为它的发生可能与机体其他部位的牵涉痛机理类似，即来自不同部位的初级神经元在中枢汇聚到同一次级神经元，来自外周的兴奋在此发生“溢出”现象。此外，心理机制对疼痛的影响力也不容忽视。疼痛是一种复杂现象，不仅包括感觉反应，而且还涉及情感、理性和行为动机等多方面因素。对刺激的定位取决于多种因素，最主要的是身体知觉性影像在皮层中的发育[8]。部分患者将疼痛定位于曾经出现过疼痛的患牙、以往检查过但未治疗或刚刚完成治疗的牙齿上，他们心理上的变化在大脑皮层中形成非常强烈的影像，从而导致了疼痛定位的错误。还有一些抑郁症、更年期、神经官能症患者，对疼痛的反应与正常人不同，也可能会影响医生的判断。此机制有待于进一步探讨。

在临床工作中，医师要特别警惕疼痛程度与临床体征严重不符的病例，要考虑患者的全身状况，特别是精神状态。急性牙髓炎患者将其他牙齿认作患牙的比例很高，需要医生仔细检查可疑牙及其所在的同侧上下全部牙齿。

本研究发现有75%急性牙髓炎的患者出现放散痛。Falace等[9]调查了400名因牙源性疼痛而在急诊科就诊的患者，其中高达89.9%的患者出现放散痛，80%的患者疼痛放散至邻牙，24%的患者疼痛放散至对颌牙。放散痛调查结果的不同与调查疾病的范围不同有关。放散痛的产生与上、下颌在口腔内的复杂分布及变异有关，使个体之间疼痛部位的差异较大，口腔神经解剖学的进展可以部分解释牙髓炎放散疼痛产生的机理，但到目前为止还不能全部阐述其原因。

急性牙髓炎出现放散痛的患者，由于疼痛的范围扩大，甚至周围组织的疼痛程度超过了牙齿本身的疼痛，而选择到耳鼻喉科、神经内科等其他科室就诊，扰乱了患者的自身判断。医师应该给予患者耐心解释，取得患者信任。

从本研究结果可以发现：牙周组织感染来源的急性牙髓炎发作时，其疼痛定位准确性要高于从牙体感染来源。Loewenstein等[10]认为，根管内和牙周膜均存在机械感受器，而牙周膜内有精细的触觉感受器，能对疼痛感觉进行较为准确的定位。以上可能是牙周感染来源的急性牙髓炎疼痛定位更加准确的原因之一。

本研究发现：影响急性牙髓炎疼痛定位准确性的临床因素不多，与McCarthy等[11]调查结果相同，发生的确切原因有待进一步研究。

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（本文编辑 杜冰）