腭咽成形术后通气情况的随访研究

刘超　钦传奇　王?　李伟　郑谦　石冰

[摘要] 目的 了解腭裂患者行腭咽成形术后通气状态的变化情况。方法 对35例腭裂患者行腭咽肌瓣咽成形术（SPP）或咽后壁瓣咽成形术（PF），并在术后半年对腭咽通气情况进行随访。结果 腭咽通气孔堵塞时间平均为（42.8±32.4）d，SPP组和PF组术后腭咽堵塞时间差异无统计学意义。28名患者有经常口干的情况；34名患者有睡眠时打鼾现象。结论 腭咽成形术后患者腭咽部堵塞时间为术后42.8 d，口呼吸和睡眠时打鼾是其常见并发症。

[关键词] 腭裂； 腭咽闭合不全； 腭咽肌瓣咽成形术； 咽后壁瓣咽成形术

[中图分类号] R782.2+2 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.008

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形[1]。国外文献报告发病率约为2‰[2]，我国唇腭裂平均发生率为1.82‰[3]。国内外文献报道，腭裂修复术后可有5%～30%的患者出现腭咽闭合不全（velopha-ryngeal insufficiency，VPI）[4]。腭咽成形术是增进腭裂患者腭咽闭合，促进正常发音的常用方法。腭咽成形术后患者口咽腔缩小，腭咽通气道变窄，患者的正常呼吸活动受到影响，为了解患者行腭咽成形术后通气情况的变化，对35例同期行腭咽成形术的腭裂患者及家属进行随访，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 研究对象

纳入标准：1）2010年9月—2011年9月于四川大学华西口腔医院唇腭裂外科就诊的非综合征型唇腭裂患者；2）年龄15岁及以上；3）无智力障碍；4）术前睡眠无打鼾史；5）鼻呼吸正常；6）由同一个经验丰富的唇腭裂外科医师手术。

排除标准：1）患者或家属不愿参与研究；2）患者无腭咽成形术适应证；3）术后语音评估仍为VPI者。

本研究共纳入患者35例，咽后壁瓣咽成形术（pharyngeal flap，PF）组15人，腭咽肌瓣咽成形术（sphincter pharyngoplasty，SPP）组20人。35例患者一般情况见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 SPP组 手术方式均采用华西改良腭咽肌瓣法。术中先作咽成形术，具体方法：在一侧腭咽弓前外侧黏膜处做2～3 cm长的纵行切口，分离腭咽肌束外侧缘，然后于咽后壁与咽侧壁交界处的咽后壁表面，由下而上、由内至外在咽后壁至椎前筋膜浅面分离，并在扁桃体下缘与对侧同一切口相连接。最后在舌根水平处将沿腭咽弓内侧的切口横行连通，用组织剪沿腭咽肌瓣的深面连同咽侧壁一同掀起向头侧分离，分离至增殖体与咽后壁交界处的高度。如此形成2个蒂在上、含腭咽肌及咽侧壁的黏膜肌肉组织瓣。将两侧的黏膜肌组织瓣向上向内旋转嵌至咽后壁与增殖体交界处的横切口内，相对缝合，上下两侧缘切口分别与咽后壁和增殖体交界处的横切口相缝合，从而使咽后壁形成横嵴并前移，咽腔变浅，两侧腭咽弓向中线移动使腭咽口宽度变窄[5]。

1.2.2 PF组 手术方法采用蒂在上的Hogan咽后壁组织瓣转移术，咽瓣的基部标记于腺样体下缘，位于第一颈椎的前结节水平，瓣的宽度一般设计为咽后壁的3/4～4/5宽度。沿中线剖开软腭，从悬雍垂和咽腭弓缘为蒂在软腭鼻腔侧制备三角黏膜瓣，同时形成咽后壁瓣植入的受植床。三角瓣鼻腔侧切口末端位于咽侧壁距咽后壁约3～5 mm处。掀起咽后壁瓣，钝性分离咽上缩肌和椎前筋膜，将咽瓣完全分离至其基部，以使其能无张力插入受植床。缝合咽后壁创面，至瓣基部则将咽后壁黏膜与椎前筋膜缝合，消除死腔。用直径为3.3 mm尿管从鼻腔导入，放置于咽后壁与咽侧壁交界处，然后将咽后壁瓣插入软腭鼻腔侧受植床，缝合咽后壁瓣基部与咽侧壁创面下缘，保留通气孔大小直径为3.3 mm。采用软腭鼻腔侧三角黏膜瓣覆盖咽后壁瓣创面，关闭软腭口腔层[6]。

1.3 术后治疗及护理

术后治疗内容具体如下：1）静脉滴注注射用血凝酶止血；2）静脉滴注抗生素预防感染；3）术后前3 d给予盐酸氨溴索注射液、地塞米松磷酸钠注射液雾化吸入，每天2次；4）术后2周内严格流质饮食。

1.4 数据搜集

所有患者预约术后半年复诊，在此期间电话随访。随访项目：1）患者术后腭咽通气孔阻塞时间（天）；2）术后半年是否具有擤鼻涕、打喷嚏、分辨气味的能力；3）是否经常感到口干；4）术后自觉听力改变情况；5）术后平均睡眠时间、睡眠是否充足；6）询问家属患者睡眠时是否有打鼾、张口呼吸、经常醒来。

1.5 统计分析

采用SPSS 13.0统计软件对实验数据进行分析，腭咽通气时间及平均睡眠时间采用成组设计t检验，等级资料采用秩和检验，其他统计量用卡方检验，校验水准均为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 腭咽成形术后腭咽通气时间的比较

PF组和SPP组患者通气时间分别为（52.2±41.3）、（35.8±22.5）d，腭咽通气孔堵塞时间平均为（42.8±32.4）d，2组间相比较差异无统计学意义（P>0.05）。从术后腭咽通气孔开放至术后半年期间PF组4名患者腭咽通气程度明显好转，10名患者无明显变化，1名患者腭咽堵塞程度加重。SPP组12名患者腭咽通气程度明显好转，8名患者无明显变化，无患者腭咽通气堵塞程度加重。PF组以无明显变化为主，SPP组以明显好转为主，2组间相比较差异有统计学意义（Z=-2.43，P<0.05）。

2.2 患者术后半年腭咽通气功能的比较

术后半年腭咽通气功能情况见表2。由表2可见，2组患者擤鼻涕、打喷嚏、分辨气味能力以及是否经常感到口干方面差异无统计学意义（P>0.05）。约有28名（80%）患者具有擤鼻涕、打喷嚏的能力；29名（83%）患者具有分辨气味的能力；28名（80%）患者经常感到口干。

2.3 患者术后睡眠情况

患者术后平均睡眠时间、夜间是否经常醒来、自觉睡眠充足情况、白天是否打瞌睡、睡眠鼾症情况见表3。其中2组间白天打瞌睡情况差异有统计学意义（Z=-2.79，P<0.01），睡眠鼾症无明显差异，2组总打鼾率达97%。

2.4 患者术后自觉听力变化情况

PF组1例患者诉听力明显提高，14例患者诉听力无明显变化；SPP组3例患者诉听力明显提高，16例患者诉听力无明显变化，1例患者诉听力有所下降。

3 讨论

3.1 腭咽成形术的必要性

国际公认的先天性腭裂的最佳手术时间是患儿出生后9～12个月。尽管目前社会已经加大力度宣传唇腭裂的序列治疗，但仍存在一些远远超过最佳手术年龄的腭裂患者，如超过6岁，称之为大龄腭裂患者[5]。这部分大龄腭裂患者的颌骨发育已基本完成，形成了明显的腭裂病理性语音，腭部裂隙大，咽腔深，因此若单行腭裂整复术，术后很难获得理想的腭咽闭合。另外，在最佳手术时间行腭裂整复术的患儿，也有一部分由于腭裂的严重程度、腭部的先天条件以及手术方式的选择等影响出现腭裂术后VPI。同期行PF或SPP可以有效地缩窄咽腔管径，在减少患者手术次数的同时，能为患者创造腭咽组织同期愈合的环境，最终实现提高大龄腭裂患者术后腭咽闭合成功率的目的。调查了解患者行腭咽成形术后鼻咽腔通气情况的改变有助于临床手术设计，提高患者生活质量[6]。

3.2 腭咽成形术后腭咽通气状态的改变

软组织的应激性水肿会导致腭咽成形术后出现一段时间的腭咽完全封闭状态，随着时间推移，通气孔会逐渐开大，腭咽通气状态好转。此时间段因人而异，本研究中患者通气明显好转平均时间为42.8 d，且有约半数患者随着组织瓣的萎缩，通气孔有逐渐增大的趋势，故在通气孔大小的处理上需要兼顾通气和腭咽闭合。PF组患者通气情况以无明显变化为主，这与手术可能利用软组织形成机械性封堵，术后组织瓣动度差甚至瘢痕化，造成通气孔狭窄，甚至闭锁有关。而SPP则利用软腭的动度形成闭合，组织水肿消除后易于通气。

3.3 腭咽成形术后并发症

口唇发干和睡眠打鼾是患者最常见的术后并发症。口唇发干尤以晨起为甚，这与腭咽通气受阻，患者张口呼吸及睡眠中唾液分泌减少有关。随访中有患者提到夜间睡眠时常被渴醒。本研究中患者术后打鼾率达97%；60%患者家属诉半年以后打鼾情况明显缓解。有文献[7]报道，伴有腭裂的VPI者的听力丧失发生率可高达0%～90%，但腭咽成形术后能改善咽鼓管的功能和提高听力。本研究2组患者中有4例患者术后听力情况好转，这可能与腭咽成形术后鼻咽腔内压通过咽鼓管影响鼓室内压，使鼓室压力恢复正常，从而改善患者的听力水平。

综上所述，为加强患者生活质量，应促使患者尽快恢复鼻咽通气习惯，改善张口呼吸及睡眠打鼾等不良习惯。

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（本文编辑 杜冰）