从完善护理记录看妇产科护理的科学化管理

缪爱华（江苏省海安县人民医院，江苏 海安 226600）

近年来，随着社会的快速发展，人们对医疗护理的质量要求越来越高，护理质量成为衡量医院服务质量的重要标志之一。妇产科是医院中医疗风险较高的科室，面临着较为特殊的护理环境，护理质量与产妇、新生儿的生命息息相关。但近年来，产科护理中由于护理记录缺陷导致的护理纠纷时有发生。因此，如何完善护理记录，做好产科护理工作的科学化管理，显得十分必要[1-2]。

1 做好产科护理记录的重要性

产科护理记录是助产士根据医嘱，对孕产妇住院期间进行一系列护理过程的客观记录，是衡童产科护理质量、提供诊疗的依据，特别是出现医疗纠纷和发生医疗争议时，按照《医疗事故处理条例》的规定，患者有权复印护理记录，并且护理记录具有法律效应。因此做好产科护理记录，既是提高医护质量，保证孕产妇和婴儿安全的需要，也是适应举证责任倒置，避免医疗纠纷的需要。适时对产科护理记录进行终末质量检查，分析存在问题，提出相应对策，是做好产科护理工作科学化管理的重要手段。

2 产科护理记录常见问题及原因分析

笔者通过根据某医院对该院2010年10月～2011年10月的护理记录抽查发现，在828份护理记录中，存在问题的有169份。经归纳，常见的护理记录问题主要有以下几种：不使用医学术语、字迹涂改或粘贴、重点不突出、记录不真实、记录前后矛盾、内容缺乏连贯性、签名手续欠缺等。见表1。产生以上问题的原因，主要表现在以下方面。

表1 护理记录存在问题情况分布

2.1 法律意识淡薄：护理记录是对患者治疗护理及抢救全部过程的记载，合格的记录是具备法律效力的，透过护理记录有助于澄清事实真相。在临床工作中，个别护理人员法律意识淡薄，不重视护理记录，护理记录中常出现记录简化、千篇一律、主观臆断等现象。比如对于剖宫产术后的患者，护理记录常常是“注意休息，加强营养”字样，本身的职责内容记录少，具体已实施的护理活动记录少。

2.2 医护间缺乏沟通：医护之间的工作是有机联系的整体，但医护人员在给孕产妇检查和诊治过程中，由于对事物判断的差异，加上医护间没有有效的沟通，在记录问题上常出现医生写医生的，护士写护士的，造成了医护记录不一致的情况。比如，医护在记录手术和抢救时间方面的不一致等，一旦出现纠纷，常常使医护病例的法律依据效力不能正常发挥。

2.3 质量管理不严格：根据相关规定，护士应该严格按照医嘱，但由于管理工作不严格，在实际护理工作记录中，一些护士在执行医嘱方面常常出现各种各样的问题：比如，执行错误医嘱，医嘱肌内注射阿托品0.5 mg，护士在执行时也签名认同，但正确的写法应是0.50 mg，虽然剂量相同，但执行这样的医嘱是不正确的；执行无效医嘱，有的医生开完医嘱，没有签名，可有的护士也照样执行；为保持整洁或应付检查，违反病历书写规范，对记录中的关键词句进行修改和偷改；记录不认真、不及时、不准确，重点不突出，存在明显的记录泛化问题。

3 完善产科护理记录的有效措施

3.1 强化政策学习，提高法律意识：要加强对产科护理工作者的法律知识教育，不断提高护理人员对护理记录重要性的认识，使其充分明确护理记录也是病例的组成部分，从而在思想上牢牢树立“患者第一、服务第一、质量第一”的工作观念，在做好护理工作的同时，认认真真记录好每一份护理记录，积极主动的维护好护患双方的合法权益。

3.2 加强医护交流，准确做好记录：医护双方要加强工作沟通，注意消除医护在记录上的误差。为避免医护记录冲突，护理人员发现问题时要及时找医生核实。护理人员要明确书写职责，在护理记录书写方面做到谁管的患者谁书写，谁当的班谁书写，怎么做就怎么写，做什么写什么，对病情变化，特殊检查、治疗和用药等更要随时写，使护理记录真实体现产护理过程的每一个环节。

3.3 强化质控管理，克服泛化现象：产科护理工作要强化质量管理，定期对护理记录进行检查，对存在的问题及时进行讲解与点评，提出正确书写方法。通过定时不定时的检查评比，促使护理人员强化工作意识，将不安全因素消灭在萌芽状态。护理人员要注意护理记录的连续性，做到记录措词恰当，描述准确，简洁完整，重点突出，符合实际。

产科护理工作质量不仅关系到孕产妇和婴儿的生命与健康，而且直接影响到医院的形象和声誉。护理人员要以高度的工作责任心，转变服务理念，提高服务态度，努力做好护理各环节的工作记录，最大程度地提高产科的护理质量。

[1] 李芳新.手术室护理问题的临床分析与防范[J].现代护理,2009,29(1):3.

[2] 沈丛霞.妇产科护理缺陷的临床分析与防范[J].实用护理,2010,28(1):33.