急性颅脑损伤患者3种营养支持疗法的疗效分析

李 芳

(咸宁市第一人民医院，湖北咸宁437000)

急性颅脑损伤是神经外科的常见多发病，患者创伤后较高的代谢水平会严重影响机体内环境稳定和重要脏器的功能，导致营养不良、免疫水平低下、炎症反应加重，易加重病情、影响预后。而正确的临床营养支持疗法，能有效改善机体的代谢水平。本文探讨不同的营养支持方案在改善急性颅脑损伤患者营养状况和免疫水平方面的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本资料研究对象为2010年2月至2013年2月我院收治的重型颅脑损伤患者96例。其中男62例，女34例;年龄 16～62岁，平均43.5岁。均发病后24 h内入院，经头颅CT检查显示为重型颅脑损伤，GCS评分在3～8分。损伤类型包括:颅内多发血肿26例，脑挫裂伤伴脑内血肿20例，颅骨骨折伴硬膜外血肿18例，弥漫性轴索损伤15例，原发性脑干损伤17例。手术类型包括:钻孔减压、单纯血肿清除、血肿清除术+去骨瓣减压术等。排除既往有甲亢、糖尿病病史、上消化道出血及胃肠手术史者，气管切开和插管者，近2周内患感染性疾病者，生存期不足3周者和脑死亡者。按照营养治疗方案的不同，分为3组。A组肠外+肠内营养序贯治疗组(PN+EN)36例，肠外营养完全过渡到肠内营养时间≤5d;B组亦为PN+EN组30例，但肠外营养完全过渡到肠内营养时间＞5d。C组为肠内营养对照组(EN)30例。3组患者年龄、性别、发病至入院时间、损伤类型、手术类型等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

A组和B组患者于受伤后或术后24h即开始采用静脉输入PN，根据病情的不同，A组在5d内完全过渡到EN，B组在5d后过渡到EN。肠外营养剂:20%脂肪乳、7%凡命、10%葡萄糖、胰岛素、10%氯化钾、10%氯化钠、水溶性及脂溶性维生素、微量元素及常量元素等。EN选择瑞高(江苏无锡华瑞制药有限公司)作为肠内营养剂，加温器对喂养管进行加温，用输液泵匀速持续滴注。C组伤后第2d就开始实行EN，采用经鼻饲管胃肠道输入或口服，EN营养成分与A、B组完全相同。

1.3 观察指标

全部患者均于入院第1d和入院第10d抽取空腹静脉血，检测营养指标血浆白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)含量和总淋巴细胞计数(TLC)，检测免疫球蛋白IgG、IgM含量，记录3组患者全身炎症反应综合征(SIRS)的发生率。

1.4 统计学处理

应用SPSS15.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组患者营养指标变化情况

入院第1d，3组患者营养指标Alb、Hb含量和TLC等均无统计学差异(P均＞0.05)。入院第10d，营养指标Alb、Hb含量和TLC等3组均有不同程度升高(P均＜0.05)，且A、B组显著高于C组，A组显著高于B组，两两比较，差异均有显著性(P均＜0.05)。(表1)

2.2 3组患者免疫水平指标变化情况

入院第1d，3组患者免疫球蛋白IgG、IgM含量均无统计学差异(P均＞0.05)。入院第10d，免疫球蛋白IgG、IgM含量3组均有不同程度升高(P均＜0.05)，且A、B组显著高于C组，A组显著高于B组，两两比较，差异均有显著性(P均＜0.05)。(表2)

表1 3组患者营养指标变化情况比较(s)

表1 3组患者营养指标变化情况比较(s)

与同组入院第1d比较，*P＜0.05;与C组比较，△P＜0.05;与B组比较，#P＜0.05

入院第1d 入院第10d观察指标 A组B 组C 组A 组B 组C组Alb(g/L)37.2 ±7.0 37.4±6.2 37.8±10.6 45.7±6.1＊△# 42.0±6.7＊△ 39.1±8.9*Hb(g/L)102.7±15.3 103.6±10.8 103.9±14.5 118.2±10.4＊△# 110.3±9.5＊△ 106.2±11.3*TLC(个/μl)2588±476 2592±467 2611±544 2933±443＊△# 2787±504＊△ 2671±415*

表2 3组患者免疫水平指标变化情况比较(s)

表2 3组患者免疫水平指标变化情况比较(s)

与同组入院第1d比较，*P＜0.05;与C组比较，△P＜0.05;与B组比较，#P＜0.05

入院第1d 入院第10d观察指标 A组B 组C 组A 组B 组C组IgG(g/L)12.24±0.69 12.15±0.68 12.22±0.57 14.55±0.73＊△#13.06±0.51＊△ 12.78±0.74*IgM(g/L)1.35±0.52 1.38±0.60 1.34±0.59 1.78±0.84＊△# 1.60±0.59＊△ 1.42±0.71*

2.3 3组患者治疗后SIRS发生率

3组患者经积极治疗和护理后，A组患者SIRS发生率为 16.67%(6/36)，B组为20.00%(6/30)，C组为26.67%(8/30)。两两比较，差异均有显著性(P均＜0.05)。PN+EN组早期过渡到EN的患者SIRS发生率最低，单纯EN的患者SIRS发生率最高。

3 讨论

急性颅脑损伤病情危重及进展迅速。患者在创伤早期，机体代谢率就明显升高，蛋白质分解加速，机体极易呈现营养不良，导致的细胞代谢紊乱及脑细胞缺氧，增加了并发症的发生率。但由于急性颅脑损伤患者早期多存在胃肠道功能障碍，PN营养成分吸收效果较好，具有较明显的优点。长期的PN却会抑制患者胃肠功能，导致胃肠黏膜萎缩、蠕动速度减慢，甚至引起肝功能损害、胆汁淤积和感染等并发症，严重的加重脑水肿。所以，选择合理的营养时机，采用PN+EN的营养方式，能产生更好的代谢效应及营养效果。

Alb是血液总渗透压的主要调节物质，与血液正常渗透压有关。营养不良时Alb会下降，机体就会表现出浮肿。Hb为一组红色含铁的携氧蛋白质，其水平反映机体贫血状态及机体代谢平衡状态，正常人其通过新陈代谢保持平衡，营养不良时其含量会显著降低。淋巴细胞计数＜1500常提示营养不良。因此，Alb、Hb含量和TLC是临床上最常用的营养不良监控指标。本资料单纯EN支持的患者Alb、Hb含量和TLC回升较缓慢，PN+EN的2种营养方案有利于患者营养指标的恢复，而且早期过渡到EN对患者营养状况改善更加显著。

IgG是血清免疫球蛋白的主要成分，是机体抗感染免疫的主力抗体。IgM是机体受抗原刺激后最早产生的抗体，在机体的早期防御保护中起着极其重要的作用。IgG、IgM都是反映机体免疫水平的重要指标。急性颅脑损伤患者由于机体组织受损，产生强烈的应激反应，扰乱了机体免疫系统，严重削弱了患者的免疫能力，IgG、IgM含量较正常值显著降低。经过3种方案的营养支持治疗，PN+EN的2种营养方案均有利于患者免疫水平的恢复，而且早期过渡到EN对患者免疫功能的改善会更加有利，但单纯EN支持疗法的效果不明显。SIRS是机体代谢功能紊乱状况时最易引发的并发症，是机体自我修复所表现出的过度应激反应，如不加以控制可危及患者生命。PN+EN的营养支持疗法，可显著改善患者高代谢状态，抑制过度的的炎症反应，有利于患者的康复。

因此，急性颅脑损伤患者，应积极开展PN+EN营养支持疗法，病情允许的情况下，尽快完成肠内营养过渡，以使患者早期获得必需的营养物质，增强免疫力，减轻全身炎症反应，改善患者的预后。