双侧额叶脑挫裂伤手术时机及颅内压监测的应用价值

王 飞，朱有厚，吴一芳，余 飞，刘宁涛，海 舰

同济大学附属同济医院神经外科，上海 200065

双侧额叶脑挫裂伤是临床上较为常见的一类创伤性脑损伤，常常可继发脑水肿、迟发性脑内血肿，是病情由稳定突然恶化的主要原因，其发展过程似缓实急，易被忽视，是危及患者生命的常见重型颅脑损伤类型。双额叶脑挫裂伤由于伤后多数患者早期意识障碍程度较轻、脑内血肿量较小等原因，在保守治疗过程中有很大比例需中转急诊开颅手术，如何准确把握手术时机手术治疗时机常常存在争议［1］。开颅手术如今广泛应用于多种颅内神经系统的疾病，术中、术后对于患者的颅内压监控非常必要，颅内压监测已经成为目前颅脑创伤诊治中心的必需配置设备，根据颅内压的高低，对于患者的脑水肿情况及颅内再次出血可提前预判，及时干预［2］。本文回顾性分析我院自2005年1月至2010年12月收治的双侧额叶脑挫裂伤并施行开颅手术的病例66例，现就其临床特点、手术时机的选择及颅内压监测的应用价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院神经外科我院自2005年1月至2010年12月收治的双侧额叶脑挫裂伤并施行开颅手术的66例患者，随机分为监测组(35例)与对照组(31例)。患者年龄18～75 岁，男性38例，女性28例，平均46.5 ± 12.4 岁。中型颅脑损伤48例，GCS 9～12 分;重型颅脑损伤18例，GCS 3～8 分。其中车祸28例，高处坠落19例，摔伤11例，打击伤8例。入院时间为伤后1 小时到24 小时，发病到手术时间为4 小时到6 天。18例急诊手术，48例入院时不具备手术指征，病情逐渐加重而采用手术治疗。所有患者诊断均经头颅CT 确诊。两组的性别、年龄、GCS 评分以及治疗措施经正态性检验及方差齐性检验均无显著性差异(P ＞0.05)，统计学上具有可比性。

1.2 病例排除标准

严重的多发伤和(或)复合伤者;既往有高血压病、冠心病、糖尿病、中风病史者;心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭者;怀孕或哺乳期的妇女;入院时双侧瞳孔已经散大，出现去脑强直的濒死患者。

1.3 临床表现

伤后出现昏迷18例，头痛51例，呕吐42例，躁动不安21例，鼻腔血性液体流出14例，出现精神症状10例，癫痫发作8例。入院时患者均无双侧瞳孔散大。

1.4 影像学资料

所有患者均急诊采用CT 检查，并动态CT 复查。入院时头颅CT 表现为双额叶点片状脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血42例，双额叶点片状脑挫裂伤伴一侧脑内血肿15例、双额叶点片状脑挫裂伤伴伴一侧硬膜下血肿9例。

急诊手术组CT 显示为广泛额叶脑挫裂伤伴硬膜下、脑内血肿、广泛蛛网膜下腔出血，血肿量30～60 ml，中线结构居中或有轻度移位，环池显示不清;双侧侧脑室前角受压明显变小，鞍上池、环池、四叠体池等受压变小或消失，第三脑室受压变小或消失。

见图1。其他病例动态复查头颅CT，如出现水肿范围进行性扩大，侧脑室明显受压，血肿增加等影像学表现则进行手术治疗。各病例均术后复查头颅CT，了解血肿情况及脑水肿情况，见图2。

图1 CT 显示双侧额叶脑挫裂伤脑室额角受压Fig.1 CT scan shows forehead ventricle compressed of patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration

1.5 手术方法

采取双额冠状皮肤切口，起于两侧颧弓上缘耳屏前0.5～1 cm，依据脑挫裂伤的部位及范围，灵活调整切口在耳廓上方的走向，皮肌瓣向前翻至眉弓，双侧骨瓣内侧缘旁开矢状缝1.5～2 cm、下缘距眶上2 cm，上缘及外侧缘依据脑挫裂伤部位决定，必要时咬除蝶骨嵴中外1/3、颞骨鳞部、眶上额骨，使骨窗底部平颅前、中窝底，骨窗大小约6～12 cm ×6～12 cm，清除颅内血肿、挫伤坏死的脑组织，减张缝合硬脑膜，分层关闭切口。术后常规甘露醇降颅压，防治感染，神经营养，鼻饲肠内营养，早期气管切开等治疗，注重神经外科监护和综合治疗。

图2 冠状切口双额去骨板减压术后Fig.2 Post-operation of coronal incision bifrontal decompress craniotomy

1.6 监测方法

监测组在手术中将颅内压监测探头置入硬膜下，进行持续有创动态ICP 监测。导线从切口旁引出并固定。选择适当的报警值，连续观察与记录ICP 指数，监测时间72 小时～7 天，平均4.5 天。颅内压监测仪采用美国Codman 公司的产品，见图3。对照组以腰椎穿刺的数值换算而来。

图3 颅内压监测仪Fig.3 Intracranial pressure monitor

1.7 评价标准

术后12个月随访患者，按格拉斯哥预后评分(Glasgow OutcomeScale，GOS)判断疗效［3］:①良好(5 分):恢复良好，能恢复工作、学习，CT 检查无阳性结果;②中残(4 分):尚存某些神经、精神障碍症状，生活能自理，CT 检查基本正常;③重残(3 分):意识清楚，生活需他人照料，CT 检查有所好转;④植物生存(2 分):植物生存或长期昏迷，病情与治疗前比较无改善，甚或恶化;⑤死亡(1 分)。

1.8 统计学方法

采用SPSS13.0 软件进行分析，其中两组间各指标均数间比较采用t 检验;计量资料以()表示，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗期间GCS 评分

治疗前两组GCS 评分无统计学差异(P ＞0.05);治疗期间经GCS 评分表明，第1～7 天监测组与照组间无统计学差异(P ＞0.05)，14 天后监测组GCS 评分与对照组相比具有明显统计学意义(P＜0.05，见表1)。

表1 双侧额叶状脑挫裂伤患者监测组与照组治疗期间GCS 评分比较Tab.1 The comparison of GCS scores in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups()

表1 双侧额叶状脑挫裂伤患者监测组与照组治疗期间GCS 评分比较Tab.1 The comparison of GCS scores in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups()

Compared with control group * P＜0.05

2.2 治疗期间颅内压变化情况

监测组采用监测仪的读取数值，以每天4个固定时间的读数取平均值。对照组以腰椎穿刺的数值换算而来。术后第1～5 天监测组与照组间无统计学差异(P ＞0.05)，7 天时监测组ICP 值与对照组相比具有明显降低，有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表2 双侧额叶状脑挫裂伤患者监测组与照组颅内压监测结果Tab.2 The ICP in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups(，mmHg)

表2 双侧额叶状脑挫裂伤患者监测组与照组颅内压监测结果Tab.2 The ICP in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups(，mmHg)

Compared with control group * P＜0.05

2.3 住院时间、甘露醇应用、恢复良好率及GOS 评分情况

监测组住院时间明显短于对照组，监测组治疗使用甘露醇(每袋250 ml)数量明显少于对照组。术后12个月随访，监测组GOS 评分，监测组3例死亡，1例植物生存，2例重残，4例中残，25例良好。对照组5例死亡，2例植物生存，2例重残，6例中残，16例良好。监测组与对照组预后恢复良好率分别为71.43%和51.61%(P＜0.05)。具体数据见表3。

表3 双侧额叶状脑挫裂伤患者监测组与照组预后、住院时间、甘露醇用量比较Table3 The comparison of prognosis，time in hospital and Mannitol in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups ()

表3 双侧额叶状脑挫裂伤患者监测组与照组预后、住院时间、甘露醇用量比较Table3 The comparison of prognosis，time in hospital and Mannitol in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups ()

Compared with control group，x2=6.61，* P＜0.05

3 讨论

双侧额叶挫裂伤多为顶枕部着力引发的对冲性颅脑损伤，为交通事故、高处坠落、局部打击常见损伤类型，许多患者入院时病情较轻，临床表现以头痛为主，意识清醒或轻度障碍，头颅CT 检查显示不具备急诊开颅手术的指征，本组66例患者中48例患者(72.73%)为此种类型。顶枕部对冲伤引起的脑损伤大部分是在伤后1 天到1 周左右逐渐发展加重的，部分病情发展迅猛者，可能是病变累及视丘下部，致脑血管调节中枢障碍，引起脑血管急性扩张，脑血流和局部血容量增加，诱发急性进行性加重的弥漫性脑肿胀所致［4］。

3.1 双侧额叶脑挫裂伤临床特点

双侧额叶脑挫裂伤具有以下临床特点:(1)大部分为对冲伤，尤其以枕部着力所致的对冲伤最为常见。由于前颅底有凹凸不平的眶面、鸡冠和蝶骨脊等，因而致额叶、颞叶在移动时易引起损伤。(2)CT 可见血肿位于双侧额叶，出血量一般较少，但血肿周围水肿进行性扩大，中线结构基本居中，但双侧脑室额角受压明显，甚至消失。常伴有蛛网膜下腔出血，以基底池积血多见。(3)头痛症状进行性加重，经甘露醇等脱水治疗后可暂时缓解，但停药后容易再次加重。(4)额叶损伤后常有情感障碍，包括抑郁、情感淡漠、焦虑和易激惹、攻击性强或烦躁不安等［5］。(5)易突发病情恶化，较短时间内意识清楚可转变为昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸节律改变，或突发呼吸骤停，随之心跳骤停，呈典型的中央型脑疝表现［6］。(6)脑疝形成特点:由于大脑镰的固定作用，双额叶脑挫裂伤后继发的脑水肿中线移位少见，局部颅高压不易首先压迫一侧脑干出现小脑幕切迹疝，而是沿脑中轴形成的压力梯度压迫脑中线结构沿中轴线向下移位，形成中央型脑疝。

因此，在治疗上应与一般颅内血肿有所区别:(1)对该类病情应有足够的认识和重视，临床一旦确诊，就应以“临床重型”看待;行保守治疗的患者应密切观察临床症状、生命征改变情况，特别在伤后1 周内脑水肿高峰期，动态CT 观察，发现异常应考虑早期手术治疗。(2)手术指征应综合考虑病人的临床表现、颅内压情况及动态影像学改变。不单纯以患者意识、血肿量的大小、中线有无移位来确定。(3)充分重视脑水肿的处理，动态CT 观察。如病人临床头痛、呕吐等症状明显加剧，CT 示脑水肿扩大，脑室前角有受压变形或鞍上池、第三脑室变小或变形，应积极手术治疗。(4)烦燥往往是病情发生骤变的征兆，一旦出现该症状，应及时复查头颅CT 以明确脑损伤发展情况。(5)双额叶损伤更容易并发大脑镰下疝或中央疝导致患者瞳孔未散大，但病情突然加重乃至死亡，因此对于双额脑挫裂伤患者不应一味强调瞳孔变化，以免延误病情［7］。

3.2 双侧额叶脑挫裂伤手术时机的选择

对于病情逐渐加重的患者，选择什么时机进行开颅手术颇有争议，有学者提倡预见性开颅减压，有学者提倡出现以下情况再手术:(1)经积极脱水治疗，意识障碍进行性加重，剧烈头痛进行性加重，烦躁异常、持续癫痫发作;ICP 监测持续＞25 mmHg。(2)CT 表现:单侧脑室前角受压消失，伴或不伴中线移位;鞍上池、脚间池、环池显示不清;双额叶缺血、水肿范围进行性扩大，迟发血肿形成或原发血肿扩大，损伤超过前颅窝一半，或合并其他部位血肿［8］。

目前较为公认的手术指征是:(1)意识变化是决定手术与否的重要指标。在治疗或观察的过程中，患者的意识由原来的清醒而变为嗜睡、朦胧甚至昏迷者，应在脱水的同时立即复查CT，及时手术干预。(2)对使用甘露醇等脱水药物，但临床症状无缓解甚至加重者。(3)入院时GCS 评分在8 分以下，结合CT 结果除合并其他脏器损伤无法手术者宜急诊手术，对于GCS 评分在8～12 者应结合患者意识状态变化及CT 表现等综合因素考虑是否手术。(4)动态复查CT，提示血肿增大或水肿范围进行性扩大，脑室明显变窄，侧脑室额角明显受压，额角间夹角明显增大者，应考虑手术治疗。有报道称额角间夹角大于120°即有手术指征。(5)双额叶脑内血肿量≥30 ml 时，应及时手术清除血肿;脑内血肿量＞20 ml 时亦可考虑手术治疗［9］。

我们认为手术指征的把握，不能仅仅依靠血肿量来判断，还应该考虑脑挫裂伤的范围，脑挫裂伤的程度，意识状态等综合性判断。要对初入院患者的病情的演变有一个清晰的预见。手术指征应该适当放宽。及早清除有占位效应的颅内血肿是提高颅脑损伤患者疗效的最有效措施，任何拖延颅内血肿清除术都会导致患者死残率增加。

3.3 双侧额叶脑挫裂伤手术方式的选择

关于手术方式，计划性双侧额颞顶大骨瓣开颅、两侧先后减压、双侧同时开颅减压，冠状切口一侧大骨瓣、一侧小骨窗开颅，冠状切口单侧开颅大脑镰切开、外伤标准大骨瓣减压均有报道。其中外伤标准大骨瓣减压术近年来倍受推崇，但冠状切口双额去骨瓣减压术一直在临床上广泛应用，挽救了无数双额叶脑挫裂伤患者的生命，我们认为不能轻易被摒弃［10］。我们体会该术式有如下优点:(1)切口在耳廓上走向可灵活调整，必要时可绕过顶结节，范围可涵盖额颞顶叶及前中颅窝底。(2)便于切除蝶骨嵴及额颞底侧颅骨，使颞叶底面减压充分，从侧方解除脑干受压，同时解除侧裂区血管受压，有利于脑疝组织复位，减轻继发性脑损伤。(3)两侧同时减压，使颅腔有较大的代偿空间，消除了左右颅腔之间的压力差，避免了单侧开颅减压后所导致的对侧脑组织向减压侧移位造成脑干及中线结构摆动。(4)两侧分别去骨瓣，便于术者根据手术中脑损伤、脑水肿的部位、程度、血肿量的大小等实际情况灵活调整每侧骨窗的大小，充分内外减压同时又能避免不必要的损伤。(5)两侧骨窗之间保留骨桥，降低术中损伤上矢状窦的几率;术后可以保护上失状窦，防止其意外受伤、受压、变形;便于行颅骨修补。，我们认为，该术式在开颅时间、术中出血量、术后并发症、颅骨修补难度、费用及疗效等方面，并不一定比标准外伤大骨瓣减压具有劣势。双额去骨板减压术治疗双侧额叶脑挫裂伤，可减少枕骨大孔疝的发生，降低病死率。因额部减压后水肿的脑组织向外膨出，减小脑组织压力沿轴位方向枕骨大孔区传递，可预防枕骨大孔疝形成。本组66例患者均行双额去骨板减压术，术后12个月随访，按GOS 评分评定预后，监测组3例死亡，1例植物生存，2例重残，4例中残，25例良好。对照组5例死亡，2例植物生存，2例重残，6例中残，16例良好。监测组与对照组预后恢复良好率分别为71.43%和51.61%(P＜0.05)。

3.4 双侧额叶脑挫裂伤术后应用颅内压监测的意义

术后颅内压监测是利用颅内压测量仪对颅内压连续监测并记录，可以对颅内压实行动态观察，能及时准确地反映瞬间颅内压的变化，据此可帮助诊断，及时判断病情，指导治疗及估计预后。颅内压监测以“初期预警系统”的形式应用于临床，已经逐渐成为神经外科诊断和治疗的重要组成部分［11］。在颅脑损伤患者术后应用颅内压监测具有如下优点:(1)能及时了解继发脑水肿情况及是否有迟发性颅内血肿。以往多根据GCS 评分、瞳孔大小、光反射变化及CT 复查来监测病情变化并估计手术适应征。而颅内压监测反映的颅内压增高的改变，往往先于颅内压增高的临床表现。(2)颅内压监测对脱水剂的应用具有指导意义，目前颅脑手术后多凭经验使用甘露醇等脱水剂，过强则造成水、电解质紊乱、急性肾衰竭，并且大量反复使用后降颅内压效果下降，容易出现反跳现象。本组对于ICP ＞20 mmHg 的患者才应用脱水剂治疗，明显减少了甘露醇的用量。此外本研究发现应用颅内压监测可促进患者恢复，明显减少住院时间。(3)根据颅内压变化情况，随时调整治疗方案。当15 mmHg＜ICP≤20 mmHg 时，且持续超过15～20 min 时，给予抬高床头15°～30°，给予镇静剂并适当少量应用甘露醇等脱水药物的综合保守治疗方法。当21 mmHg＜ICP≤40 mmHg 时，持续超过30 min 时，给予上述综合治疗无效的情况下，结合CT 检查结果及时行开颅血肿清除或去骨瓣减压。ICP ＞40 mmHg，且持续15 min 以上时，立即采取包括侧脑室钻孔引流、开颅血肿清除或去骨瓣减压等手术方法降低颅内压。

通过对66例双侧额叶脑挫裂伤患者的回顾性分析，我们认为，要高度重视双侧额叶脑挫裂伤类型的患者，严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，病情加重，及时手术。高度重视脑水肿严重性，把脑水肿的占位效应与血肿同样看待。手术减压要彻底，骨窗要足够大，失活脑组织要清除彻底。双额去骨板减压术是治疗双侧额叶脑挫裂伤积极有效的措施，可减少脑疝的发生，降低病死率。术后持续颅内压监测可以动态地观察颅内压力变化情况，为临床上及时处理颅内高压提供客观准确的依据，在双侧额叶挫裂伤的脑外伤患者救治中十分重要，可以早期发现病情恶化的异常信号，及时采取有效的治疗措施，能为改善患者预后起到积极的作用。总之，要充分认识双侧额叶脑挫裂伤的临床特点、综合分析、及时救治，以提高患者的救治成功率。

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