颅内外血管重建治疗缺血性脑血管疾病

海 舰

同济大学附属同济医院神经外科，上海 200065

脑卒中又称脑中风、脑血管意外，是严重威胁人类生命健康的一类常见病和多发病，致残率、复发率和死亡率相当高。据统计中国每年有新发脑卒中患者达200万，其中70%为缺血性脑卒中患者。在美国，脑卒中已成为第三位死亡原因，幸存者约有60%需要接受医疗机构或家庭成员的帮助。随着社会人群的日趋老年化，脑卒中的发生率呈现逐年上升趋势，因此脑卒中的防治仍然任重而道远。本文就颅内外血管重建技术的发展和运用相关问题作一介绍，供讨论和交流。

1 背景

目前认为，脑血管事件发生的主要风险因素是颈内动脉系统狭窄，颅内动脉硬化、狭窄或闭塞可导致慢性脑低灌注，是促发脑卒中发生的重要因素。尽管颈动脉狭窄治疗可采用颈动脉内膜剥脱或支架置入术进行血管的成型或重塑，但对于颈内动脉系统远端闭塞的治疗仍存在明显分歧。

1969年，Yasargil首次提出选择颞浅动脉和大脑中动脉之间端侧吻合直接搭桥的方法来治疗缺血性脑卒中，即症状性颈内动脉硬化-闭塞性疾病，为了有效评估此项工作的临床效果，启动了一项国际性、多中心随机对照临床研究，该项研究于1985年在新英格兰杂志发表了研究结果，共入选1377例患者，随机分为手术和药物治疗组，结果并不令人满意，药物治疗组患者再发脑卒中率为29%，而手术治疗组为31%。此项研究结果迅速使颅内外血管重建手术治疗缺血性脑血管疾病降温，但此项研究也存在着巨大缺陷，例如入选患者仅关注血管病变的本身，缺乏血流动力学评估，特别是侧枝循环情况;入选患者的发病原因也没有界定是血流动力学性或血栓栓塞性等［1］。近年来，随着影像学技术和脑血流动力学评估手段的日趋完善，越来越多的研究证实了颅内外血管重建技术对缺血性脑血管疾病的治疗价值，特别是预防脑血管事件的再发具有诱人的前景。

2 脑血流动力学评估

血流动力学评估的方法较多，一期评估方法包括氙 -CT、TCD、SPECT、CT 灌注成像、MRI灌注成像等，通过乙酰唑胺或吸入CO2负荷试验，正常脑血管在负荷后血流可增加30%左右，如增加少于10%即存在血流动力学障碍，主要是由于慢性脑低灌注状态下血管扩张或盗血效应导致脑血管储备能力下降，称为一型血流动力学障碍。二期评估是采用PET检测脑氧吸收分数，严重的脑血流动力学障碍可导致脑氧吸收分数明显升高，称为二型血流动力学障碍。

大量临床研究表明:存在血流动力学障碍的动脉硬化性狭窄或闭塞性疾病将得益于颅内外血管重建手术治疗。一项系统分析研究结果显示存在颅内血管狭窄或闭塞的严重I型血流动力学障碍者适合颅内外血管重建，年卒中发生率可降低54%。存在颅内血管狭窄或闭塞的轻度I型血流动力学障碍者不提倡颅内外血管重建。而存在颅内血管狭窄或闭塞的II型血流动力学障碍者提倡积极行颅内外血管重建手术［2，3］。

3 颅内动脉狭窄或闭塞

美国年新发卒中或 TIA病例90万，其中约10%为颅内动脉狭窄，是导致脑卒中发生的重要因素。颅内动脉硬化性狭窄或闭塞者年卒中发生率为3.6% ～22%，存在血流动力学障碍者会更高。WASID(华法林-阿司匹林症状性颅内动脉病变)国际研究显示1.8年脑卒中发生率为13% ～14%，其中50%～69%狭窄者年卒中发生率为6%;70%～99%狭窄者年卒中发生率为19%。症状性中动脉闭塞年卒中发生率甚至高达35.6%［4］。

尽管血管内成型或支架技术发展迅速，但临床效果不容乐观，近来SAMM-PRIS(支架和药物预防颅内动脉狭窄再发卒中)临床研究中途停止，通过血管成型联合支架+药物与单用药物治疗颅内动脉狭窄，评估血管成型治疗的有效性和安全性，结果显示血管成型或支架置入术后患者30天内卒中或死亡率为14%，而药物治疗为5.8%。单纯药物治疗年卒中发生率和死亡率为12.2%，此项研究还发现侧枝循环不良者脑卒中发生风险增加6倍［5］。

4 烟雾病

烟雾病(moyamoya病)是一种慢性脑血管疾病，1955年由日本人首先发现，并在1969年由Suzuki和Takaku首先命名。其脑血管病理学特点为颅内段颈内动脉远端、大脑前动脉或中动脉近段狭窄或闭塞、伴颅底异常血管网形成。全脑血管造影目前仍是确诊烟雾病的金标准，包括大脑前动脉、中动脉或颈内动脉狭窄或闭塞;异常血管网形成;存在双侧病变，符合任何两项即可确诊。

美国的一项流行病学调查显示在1988年-2004年间，2247例烟雾病患者，平均年龄29.6岁，女性占优势，缺血性卒中占20.7%;颅内出血占7.4%;蛛网膜下腔出血占 3.1%;其他占 0.6%，其中23.7%行颅内外血管重建手术治疗。在日本烟雾病的发病率为3.15/10万人，女性为男性的1.8倍，5岁和40岁为发病高峰。儿童以缺血为主，成人以出血为主。保守治疗的烟雾病患者脑血管事件发生率高，5年再发风险高达65%，双侧者甚至高达82%，目前尚无有效的药物治疗方法［6］。颅内外血管重建对缺血性烟雾病的治疗效果较为肯定，但对出血性烟雾病的预防再出血风险尚存在分歧。

近来有证据表明对于出血型烟雾病采用血管重建手术治疗有助于改善脑血流动力学状态，降低卒中的发生率和脑血管病变的进展，血管重建可减少12.5-20%再出血率。新发脑缺血和出血症状的烟雾病患者均适合做血管重建手术治疗。对于脑缺血患者，可优先选择缺血严重侧(根据术前脑血流评估结果评估结果);对于脑出血患者，优先做出血侧，6-8周后再行对侧手术。

5 直接搭桥和间接搭桥

颅内外血管重建包括直接搭桥和间接搭桥两种方法，一项国际性颅内外血管重建研究发现颅内外血管直接搭桥对预防颅内动脉狭窄的卒中再发无预防作用。理由是突然的血流动力学变化容易导致血栓形成或栓塞或血管闭塞，引发脑梗塞。最近，COSS(颈动脉闭塞外科研究)结果显示颅内外直接搭桥对颅内动脉闭塞患者的2年内卒中再发无预防作用，而停止研究。间接颅内外血管重建可有效避免临时阻断颅内血管导致脑缺血，缺血脑组织可按需进行血管重建，临床效果值得期待［7］。

6 展望

缺血性脑血管疾病的发病率呈逐年上升趋势，积极探讨缺血性脑血管病的防治已成为医学上亟待解决的难题。随着神经影像学和脑血流评估方法的不断改进，积极控制缺血性脑血管疾病发生的风险因素，规范颅内外血管重建的手术技术和病例选择，相信在不久的将来，会有更多的脑血管疾病患者受益于颅内外血管重建技术，减少或避免脑血管事件的再发，提高社会人群的生活质量。

［1］ Kuroda S，Houkin K，Kamiyama H，et al.Long-term prognosis of medically treated patients with internal carotid or middle cerebral artery occlusion:can acetazolamide test predict it?［J］.Stroke，2001，32(9):2110-2116.

［2］ Garrett MC，Komotar RJ，Starke RM，et al.The efficacy of direct extracranial-intracranial bypass in the treatment of symptomatic hemodynamic failure secondary to athero-occlusive disease:a systematic review［J］.Clin Neurol Neurosurg，2009，111(4):319-326.

［3］ Chou CW，Chang JH，Lin SZ，et al.Extracranial-intracranial(ECIC)bypass of symptomatic middle cerebral artery(MCA)total occlusion for haemodynamic impairment patients［J］.Br J Neurosurg，2012，26(6):823-826.

［4］ Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2005，352(13):1305-1316.

［5］ Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdeyn CP，et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2011，365(11):993-1003.

［6］ Kuroda S，Houkin K.Moyamoya disease:current concepts and future perspectives［J］.Lancet Neurol，2008，7(11):1056-1066.

［7］ Dusick JR，Liebeskind DS，Saver JL，et al.Indirect revascularization for nonmoyamoya intracranial arterial stenoses:clinical and angiographic outcomes［J］.J Neurosurg，2012，117(1):94-102.