第一跖骨近端斜形截骨治疗拇外翻钢板与螺钉对比的前瞻性队列研究

李乾明，李守民，黄 威，徐 玮，孔 荣

安徽省立医院骨科，合肥 230001

在拇外翻的外科治疗中，第一跖骨的截骨方法有很多种，方法选择的主要依据之一是第一跖间角(the first intermetatarsal angle，IMA)的大小。中重度的拇外翻畸形伴有IMA 大于16°的，可以使用第一跖骨近端斜行截骨手术进行治疗［1-5］。此方法是一种从第一跖骨近端背侧向远端跖侧的斜形截骨，最早由Lodluff 在1918年提出［6］，它具有较好的矫形能力，但是内在稳定性较差，由于当时不能很好地固定截骨面，手术未能得到广泛应用和推广。近年来，内固定技术的发展使得近端的斜形截骨术得以坚强固定，并发症发生率大大降低。此方法尽管有坚强的内固定系统来稳定斜形截骨面，仍存在一定的骨愈合方面的并发症风险，包括延迟愈合或不愈合等，从而导致力线失调［7-14］。本研究比较实用拉力螺钉和锁定钢板对拇外翻进行第一跖骨近端斜形截骨后的临床疗效和并发症情况。

1 材料和方法

从2008年5月至2010年4月所有本院施行的第一跖骨近端斜形截骨矫形的拇外翻患者纳入本研究。手术指证包括1、IMA 大于16°;2、第1 跖骨比第2 跖骨长2 mm 以上;3、跖骨内翻角大于15°。禁忌证是第1 跖骨运动过强的患者。所有患者在客观告知螺钉和钢板两种内固定的特点后，根据医师经验和患者的决定协商选择使用何种内固定。患者的术前、术后评估采用美国足踝外科协会评分标准(AOFAS)评分［15］。共有63例患者的71 足纳入本研究，其中44例患者(69.84%)使用拉力螺钉固定，19例患者(30.16%)使用锁定钢板。所有患者的平均年龄为(57.5 ±13.7)岁。所有患者的平均随访时间为21.34个月。

2 手术方法

取第一跖趾关节水平背内侧切口，沿第一跖骨干向近侧延伸至第一跖骨基底部。切开拇囊内侧，切除内侧骨赘，同切口行外侧软组织松解。然后施行第一跖骨近端斜形截骨，以纠正IMA 角，小心操作以免损伤第一跖楔关节。位置纠正后临时固定，将内侧骨质多余部分截除。

对于螺钉固定的患者，使用2 枚2.7 mm 实心钉垂直截骨面拉力固定(图1);对于钢板固定的患者，预加压后使用锁定钢板置于内侧，巾钳将钢板临时固定于骨面，然后使用至少4 枚2.7 或3.0 mm的锁定螺钉固定(图2)。截骨面没有使用额外的拉力螺钉固定。如果截骨处存在间隙，使用先前的截骨骨质填充。根据术前准备和术中情况决定是否加做Akin 截骨。

图1 螺钉固定Fig.1 Screws fixation

图2 钢板固定Fig.2 Plate fixation

所有患者术后行短腿托石膏固定2 周。石膏拆除后，开始踝关节和跖趾关节功能锻炼。患者在助行靴保护下行走直到术后6 周，然后开始物理治疗，恢复跖趾关节活动度和正常步态。

3 结果评估

患者随访至少1年。随访记录的并发症内容包括:拇内翻、有症状的拇外翻复发(IMA 大于8°及拇外翻角大于20°)，畸形愈合(对位对线不良，包括跖骨抬高等)，骨不愈合，需要手术的内固定相关并发症，深部感染，术后是否能够达到患者期望的活动水平。评估的客观结果主要使用AOFAS 评分。统计采用SPSS 17.0。P 值小于0.05 认为有统计学差异。

4 结果

63例患者纳入本研究并获得随访(表1)。其中8例患者(12.70%)行双侧手术，共71 足，没有患者一次同时完成双侧手术。在63例患者中，有59例患者(93.65%)为女性，4例(6.35%)男性。有39例左足和32例右足施行手术。所有患者的平均年龄为(57.5 ±13.7)岁。螺钉组的平均年龄为(53.3 ±9.8)岁，钢板组为(59.2 ±11.4)岁。差异不具有统计学意义(P=0.37)。共有52 足行拉力螺钉固定(73.24%)，19 足(26.76%)行锁定钢板固定。螺钉组的术后平均随访时间为(18.91 ±3.73)个月，钢板组为(22.86 ±4.58)个月。差别不具有统计学意义(P=0.63)。螺钉组的平均术前和术后AOFAS 评分分别为45.0 ± 8.3和78.9 ±13.6，差异具有统计学意义(P＜0.05)。对于钢板组，平均术前和术后AOFAS 评分分别为38.7 ±5.4和73.3 ±19.0，同样，差异具有统计学意义(P＜0.05)。术前和术后的AOFAS 评分，两组没有统计学差异(P=0.64和P=0.19)。

表1 患者基本情况和AOFAS 评分Table1 Description of patients and AOFAS results

本研究指标的结果(表2)。术后，未见深部感染、骨不连或者拇内翻等并发症。螺钉组有2例跖骨截骨畸形愈合，这2例患者并未二次手术。共有7例患者(11.11%)拇外翻复发，其中6(9.52%)例为螺钉组患者，1例(1.59%)为钢板组(P=0.68)。在7例复发的病例中，全部(11.11%)发生于大于60 岁的患者。螺钉组没有因为内固定问题需要手术者，钢板组中有2例(10.53%)。

表2 并发症情况Table 2 Statistical comparisons of complication

根据Saxena 分型［16］，我们将患者分为较为活跃组(43例，68.25%)和非常活跃组(20例，31.75%)。随访中发现，有3例患者(4.76%)无法恢复他们术前期望的活动水平，这3例均为较为活跃组的患者。非常活跃组则均恢复至术前期望的运动水平。所有63例患者术后至开始正常运动的时间平均为(3.5 ±1.5)个月。螺钉组的为(3.3 ±1.2)个月，而钢板组为(3.8 ±0.9)个月，差异设有统计学意义(P=0.27)。较为活跃组的平均术前AOFAS 评分为(44.0 ±7.1，术后为74.6 ±10.9，差异具有统计学意义(P＜0.01)。非常活跃组的平均术前AOFAS 评分为39.8 ±8.5，平均术后评分为76.3 ±18.4，差异具有统计学意义(P＜0.01)。术后AOFAS 评分在非常活跃组显著好于活跃组(P＜0.01)。

5 讨论

Trnka 等［4］报道了110 足在第一跖骨近端斜形截骨后临床效果的队列研究。在此研究中，所有患者均获得良好的骨愈合，平均IMA 角纠正9°，平均第一跖骨缩短2 mm，这项报道的结果与Saxena和McCzmmon 的研究结果一致［3］。本研究探索了使用螺钉和钢板固定第一跖骨斜形截骨矫治中重度拇外翻畸形。相对钢板而言，使用螺钉固定者术后似乎更容易畸形复发，但是内固定相关的并发症发生率低。在本研究中拇外翻的复发率比较高，可能原因如下:首先，本研究的纳入标准为IMA 大于16°，均属于中重度畸形患者，比很多其报道的指证更为严格;再者，可能与手术操作者的熟练程度和术中纠正角度的把握有关。另外，也可能与本研究纳入的病例数量较少而产生的偏倚有关。

正如在既往的一些基础研究报道中所述［8，10，12，14］，内侧钢板的临床稳定性在本研究中再次得到确认，尤其在复位维持方面效果明显。尽管我们的队列研究支持钢板固定后畸形复发率更低的观点，但仍然需要一项严格设计的随机对照实验来比较锁定钢板和其他内固定的疗效，以进一步验证这个观点。在本研究中没有进行Logistic 回归分析，所有复发病例均为大于60 岁的中老年妇女，所以骨质疏松和骨质减少也可能和预后有关系［17］。就此而言，锁定钢板可能对于骨质疏松的患者更为合适。

在随访中，所有非常活跃组的患者可以恢复至他们期望的运动水平;而约6.98%的较为活跃组的患者无法回到他们期望的活动水平。螺钉组恢复至正常活动的时间较钢板组更短，但是没有统计学差异。原因可能是因为第一跖骨近端斜形截骨是在关节外，相对于远端截骨和囊内截骨来说，对于第一跖趾关节活动度和活动范围的影响更小。这个特点对于两种内固定的生物力学作用影响不大，但对于非常活跃的患者的术后康复更有利。

在既往文献报道中，拇囊切除联合截骨的结果与患者活动水平的关系没有仔细研究过。Saxena等［16］描述了44例运动员的拇囊切除的患者的结果。其中31例(70.46%)患者行第一跖骨截骨，平均回到运动的时间为8.9 周。McInnes 等［18］指出施行Lapidus 关节融合的患者，30%的运动员可以回到他们期望的运动水平。我们认为医师在非常活跃的患者足部进行手术时应考虑到Lapidus 术后的骨不连和Ludloff 术后的复发或矫形不足。

此项研究也存在很多不足。首先，本研究没有分析除疗效外的其他临床变量，如联合手术、骨质减少以及体重指数等，这可能会对研究结果产生一定影响。设计实验时我们曾考虑加入某些影像学变量的分析以及其他相关评价体系，如美国足踝医师协会的第一跖趾关节和第一跖列评分等［19］，但最终因为不同操作和评价者间的不一致性导致的偏倚过大而放弃。其次，在本研究结果中，我们未进行观察者之间的可信度检测，研究过程中的测量偏倚也会影响结果。但是，我们对于研究设计中的各项参数都做了详细记录，记录了复发率、拇内翻率、畸形愈合率、感染率等，力图把误差降至最低。

总之，本研究结果显示，在使用第一跖骨近端截骨矫正中重度拇外翻时，内侧锁定钢板在稳定性上要优于拉力螺钉，且复发率更低，但钢板内固定相关并发症发生的可能性更大。由于随访时间及纳入因素的限制，确切、详细的结果仍有待于前瞻性随机对照研究的实施以及进一步长期随访。

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