硬化剂注射加肛门成形术治疗直肠脱垂的临床疗效观察

郭颂铭，刘文方，童红斌

1.同济大学附属同济医院中医肛肠，上海 200065;2.同济大学附属同济医院普外科，上海 200065

直肠脱垂多发生于儿童、经产妇及体质虚弱的老年人，其发病率约为0.4%～2.1%［1］，平均患病时间长达20年。临床上分为黏膜脱垂和全层脱垂两类。全层脱垂病变较黏膜脱垂严重，治疗复杂。我科自2004年1月至2012年6月间，采用硬化剂注射治疗和肛门紧缩术联合注射术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂42例，效果满意，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

42例患者中男18例，女24例，年龄34～65 岁，平均46 岁;病史3年～20年，平均5.6年。主要临床表现以排便困难为主，患者多述大便费力、排解不畅、时间长、排不尽感，同时伴有肛门坠胀、疼痛、便血、粘液等。肛镜见直肠前壁粘膜粗糙、充血、松弛，部分病例甚至有糜烂、溃疡。肛门指检在患者做排便动作时可触及向下脱垂的前壁黏膜。排粪造影检查可清楚直观地了解直肠前壁黏膜脱垂的过程和程度。

1.2 诊断标准

参照国际通行标准与中药新药治疗直肠脱垂的临床研究指导原则制定［2］。Ⅰ度:排便或增加腹压时，直肠粘膜下移，脱出肛外，长度小于3 cm，便后自行回缩，肛门括约肌功能良好;Ⅱ度:排便时直肠全层脱出肛外，长度4～8 cm，需用手复位，肛门松弛，脱出粘膜圆锥形，出现环状;Ⅲ度:肛管、直肠、部分乙状结肠脱出肛外，长度8 cm 以上，呈圆柱状，复位困难，肛门括约肌松弛，大便失禁。

1.3 治疗方法

1.3.1 注射治疗

术前晚及术晨常规行清洁灌肠，采用低位腰麻麻醉，取右侧卧位。用粘膜钳轻夹肠壁，向下拖拽，将直肠完全暴露在肛门外，达到平时脱垂状态。严格消毒后用注射器吸取消痔灵原液，按1∶1 稀释。作点状或柱状注射，距离约1 cm，用药量约20 ml。注射完毕后，再次消毒，随即将脱垂部分送人肛门内。这时再作肛门周围常规消毒，用6 号长针头(长8 cm)分别于左右截石位3 点、9 点距肛缘1.5 cm 处进针，进入骨盆直肠间隙，进针约5～7 cm 的深度，然后退针缓缓注射消痔灵，呈扇形注药25 ml。

1.3.2 肛门成形术

于肛管齿线截石位5 点经后侧到7 点，作一弧形切口，在后正中垂直于该切口向外切开约2 cm，分离皮肤和粘膜，暴露其下之肛门内外括约肌，将5点和7 点处括约肌缝合，使得括约肌折叠呈U 字缝合，一般缝合3～4 针，尽量使之坚固。然后将4 点和8 点处皮肤对合缝合，再逐一将黏膜和皮肤缝合，形成横切纵缝，达到紧缩肛门之目的，如在后部紧缩后仍感肛门紧缩不理想，还可同时在肛门前方以同样的方式进行紧缩。术后予全流饮食、全静脉营养、抗炎治疗，控制大便1 周、卧床休息。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0 统计软件进行分析。计量数据用配对t 检验，率的比较用χ2检验，P＜0.05 为显著差异。

2 结果

2.1 疗效判定标准

治愈:大便正常，无肛门坠胀、便血等症，排粪造影显示前壁脱垂消失或减少2/3 以上。好转:排便通畅，时间稍长或伴轻度肛门坠胀、排不尽感，排粪造影显示前壁脱垂减少1/3 以上。无效:排便困难无改善，即使单一体征有所改善，仍判为无效。

2.2 观察结果

42例患者完成手术后随访12个月。治疗组22例中，痊愈16例，好转5例，总效率95.5%。对照组痊愈12例，好转5例，总效率85.0%。进行1年随访，治疗组复发率3例(14.3%)，对照组6例(35.3%)，见表1。Ⅱ度脱垂的17例，Ⅲ度脱垂的25例，全部随诊患者除无效和复发者外均无直肠肛门狭窄、结肠功能紊乱、排便障碍、性功能减退等后遗症，见表2。其中痊愈28例(Ⅱ度13例、Ⅲ度15例)，好转10例(Ⅱ度4例、Ⅲ度6例)，无效4例(均为Ⅲ度脱垂)。

表1 硬化剂注射+肛门成形术治疗直肠脱垂临床疗效比较观察Table 1 Clinical Comparison of sclerosing injections+anoplasty for rectal prolapse

表2 硬化剂注射+肛门成形术治疗直肠脱垂后1 天、第4 天、第10 天并发症状的比较Table 2 After treatment，one day，the first four days，the first 10 days of concurrent symptoms compared of sclerosing injections+anoplasty for rectal prolapse

3 讨论

直肠黏膜脱垂在临床上主要表现为便秘和直肠黏膜脱出。早期不易诊断，随着排粪造影等技术的开展，此类疾病得到了明确诊断并逐步引起临床的重视，有的儿童患者随着生长发育，轻度的脱出会自行愈合。多数成人患者需手术治疗，仍以开腹悬吊固定、直肠骶骨缝合固定等术式为主，由于手术复杂、广泛剥离、组织损伤较重，并发症、后遗症较多，并有一定的死亡率。一般认为开腹手术复发率较低，但陈朝文等［3］认为，开腹手术后复发率会随时间延长而增加Raftopoulos［4］等报道，开腹手术后1年、5年和年复发率分别为1.0%、6.6%和29.0%。研究发现，Delorille 手术总体复发率为14.5%［5－6］。国内有学者主张手术切除治疗，但手术野显露较差，直肠黏膜较薄，分离时易撕裂，黏膜及黏膜下血管丰富易出血，且肠腔内有污染，切口易感染，术后需禁食，对全身水、电解质平衡有一定影响［7－8］。

根据中医“酸可收敛，涩可固脱”的理论，结合我院硬化注射治疗直肠外脱垂的临床经验，我们选用消痔灵液注射加肛门成形术治疗直肠黏膜脱垂，取得了95.5 %疗效，复发率在14.3 %，与国外报道的结果相当［9－10］。从药理研究已证实，消痔灵的主要成分是五倍子和明矾。五倍子中草鞣酸的含量高达60%，具有强烈的收敛、止血、凝固蛋白的作用。明矾的主要成分是硫酸钾铝，具有收敛止血、抑菌的作用，所以药液注入直肠黏膜下层和直肠周围间隙，通过产生无菌性炎症，引起局部组织纤维化。一方面使松弛的直肠粘膜与肌层，直肠与其周围组织(两侧直肠侧韧带、后方骶前筋膜)发生粘连固定;另一方面又可使松弛变弱的直肠侧韧带因纤维化而得到加强。这样就牵拉固定了直肠，使其回复到原位，从而达到治疗脱垂的目的［11］。单纯注射术不能解决直肠全层脱垂引发的肛门括约肌松弛。因此，肛门紧缩术合并注射术不仅能减轻手术创伤，亦能解决直肠全层脱垂所致肛门括约肌松弛。对于Ⅱ、Ⅲ度脱垂和肛门较松弛的患者进行肛门成形术增加疗效并使复发率有所降低。因此，我们认为采用以消痔灵注射加肛门成形术的综合治疗方法，操作简单、疗效好，值得推广。

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