乳腺黏液癌的影像学特征与病理对照研究

徐忠孜 曾涵江 张丽芝 余建群 罗艺 陈冬冬 李学明

四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041

乳腺黏液癌是一种特殊类型的浸润性乳腺癌，约占原发性乳腺癌的1%～6%[1]，易误诊，具有肿瘤生长缓慢，转移和复发率低等特征[2]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将其定义为含有大量细胞外黏液，以及显微镜下可见的肿瘤细胞内和周围的黏液[3]。根据病灶有无浸润性导管上皮成分，又分为单纯型和混合型黏液癌[4]。黏液癌预后好于其他导管癌或小叶癌，单纯型较混合型预后更好[2]。黏液癌是一种值得关注的乳腺癌组织学类型，鉴别这两种类型的黏液癌尤为重要。本文目的是探讨乳腺黏液癌X线、CT与超声表现的相关性及其病理组织学基础，以提高对该病的认识和临床诊断正确率。

1 资料和方法

1.1 病例资料

回顾性分析2010年1月—2013年1月本院穿刺活检或手术病理诊断为乳腺癌的患者5614例，其中黏液癌64例（1.1%）。将同时具有手术病理和影像资料的33例患者纳入研究，其中单纯型17例、混合型16例。年龄26～79岁，平均52岁。所有患者均行超声和X线检查，其中20例同时进行CT检查。

1.2 仪器和方法

X线检查使用SIEMENS公司MAMMOMAT Novation DR型数字乳腺机，拍摄标准头尾位（cranial caudal，CC）及内外侧斜位（mediolateral oblique，MLO）图像。乳腺大体分型为以脂肪为主型、混合型和致密型。X线图像上病灶描述为软组织肿块、局灶性非对称致密或结构扭曲。肿块大小为X线测量的最大径线。肿瘤的边界根据美国放射学会制定的乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分为3种类型[5]：边界清楚、浅分叶；边界不清、不规则；毛刺状。单独观察钙化的形态和分布。

超声检查采用PHILIPS公司ATL5000和SIEMENS公司Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～14 MHz。根据超声BI-RIDS分级标准，分别观察肿块形状（长径方向与皮肤一致与否）、回声类型（高回声、低回声、等回声或混合回声）、边界（清楚或模糊、微小分叶或毛刺）、后方回声特征、钙化及血流分布等。同时注意声束的穿透程度。

12例患者行CT平扫，8例行CT增强扫描，分别采用PHILIPS公司Brilliance 64层多排螺旋CT机，SIEMENS公司Sensation16层多排螺旋CT机和Definition双源CT机进行胸部扫描，扫描范围从颈根部至双肾上极，层厚5 mm。观察肿块的形态、大小、密度、边界、周围结构，增强扫描测量强化程度。

X线和CT图像首先由1名有经验的心胸放射诊断医师对以上指标分析，再由另1名高年资放射医师诊断审核。若有分歧，通过讨论协商达到一致。超声由高年资超声医师操作、诊断。比较单纯型与混合型黏液癌的临床、影像学表现、病理组织特征和肿瘤平均最大径，分析影像学表现、淋巴结转移与不同病理类型的相关性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计包。用t检验比较不同类型黏液癌患者年龄、肿瘤最大径有无差异，用χ2检验比较两种黏液癌的淋巴结转移率，及黏液癌病理分型对X线图像上病灶边界的表现有无影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理表现

病理证实33例黏液癌患者中，单纯型17例、混合型16例。除1例混合型黏液癌患者以右乳疼痛为主诉外，其余均以乳腺包块就诊。15例病变位于外上象限，21例仅有局部病灶而无淋巴结或远处转移，10例存在区域淋巴结受累，2例混合型黏液癌证实有腰椎转移。32例行腋窝淋巴结清扫术和1例行腋窝前哨淋巴结切除活检的样本中，单纯型黏液癌淋巴结转移率（11.8%）较混合型黏液癌（50%）低（P＜0.05）。33例肿瘤平均最大径3.3 cm，单纯型黏液癌比混合型略小（3.2 cm vs.3.4 cm）。最大径＜1.5 cm者没有发现淋巴结转移。17例单纯癌与16例混合癌的临床和淋巴结转移比较见表1。

表1 单纯型与混合型黏液癌临床特征和淋巴结转移比较

2.2 影像学表现

2.2.1 X线表现33例患者中，脂肪为主型乳腺19例、混合型乳腺8例、致密型乳腺6例。X线图像29例显示为软组织肿块、4例表现为局灶性非对称致密。1例患者X线上可见双乳多发边界清楚的肿块，查体可触及其中一个肿块，活检证实为单纯型黏液癌。33例X线上测量的肿瘤最大径为1.5～7.0 cm，平均2.8 cm。17例单纯型黏液癌中表现为局限性边界清楚的结节13例（13/17，76%）（P＜0.01）（图1）；边界不清的不规则致密影4例（4/17，24%）。这4例边缘不规则单纯型癌X线平均最大径比13例边界清楚的单纯型癌小（2.1 cm vs.3.8 cm）。所有混合型黏液癌均表现为边界不清或毛刺状肿块（P＜0.01）（图2、表2）。X线上毛刺表现和肿块所含黏液成分比例减少与组织学所见的边缘浸润生长相关。2例单纯型和5例混合型黏液癌X线显示肿瘤相关钙化，其中1例活检样本钙化与肿瘤内黏液成分有关，另6例钙化在浸润性导管癌成分中。5例混合型黏液癌钙化中3例为簇状、沙砾样钙化，其中3例尚见肿瘤外钙化；单纯型黏液癌组仅1例见轮廓外钙化。

2.2.2 超声表现超声检查所有病灶均表现为肿块，且21例长径方向与皮肤一致。肿块边界特征与X线相似，边界清楚肿块仅见于单纯型黏液癌（14/17），而边界不清在混合型黏液癌（n=16）中比单纯型黏液癌（n=3）多见（表2）。13例（76%）单纯型黏液癌相对皮下脂肪为均匀或不均匀等回声，另4例为低回声。9例肿块有轻度后方回声增强，3例有声影。回声衰减或增强与黏液含量无关。而所有混合型黏液癌均为不均匀低回声实性肿块，与黏液含量无关。11例后方明显声影，1例后方回声增强。

2.2.3 CT表现在20例行CT评估的肿瘤中，单纯型黏液癌10例、混合型黏液癌10例。单纯型黏液癌组中8例（80%）CT图像上呈边界清楚的局限性结节，平均CT值24.5 HU，且均无明显强化（图2）；另2例中，1例边界不清，1例为多发结节。所有混合型黏液癌均为边界不清弥漫性病灶，平均CT值27.7 HU，增强扫描多为不均匀明显强化（图3）。

图1 左乳单纯型黏液癌的影像学及病理表现A：X线示边界较清楚的肿块，边缘钙化；B：彩色多普勒超声示边界清楚的等回声肿块和点线状血流信号； C：显微图像示细胞外大量黏液（HE，×100）

表2 单纯型与混合型黏液癌影像学表现与病理结果对照

图2 右乳单纯型黏液癌影像学及病理表现A：CT平扫示右乳外上象限肿块边界清楚（白箭头）；B：显微图像示片团状排列的肿瘤细胞镶嵌在黏液湖中，边界清楚（黑箭头）（HE，×100）

3 讨论

3.1 临床特征

乳腺黏液癌罕见，占所有浸润性乳腺癌的1%～6%，但至少有2%的肿瘤在确诊时是单纯型或接近单纯型黏液癌。此类肿瘤的非黏液与黏液区域面积之比、细胞外黏液湖与癌细胞巢面积之比存在个体差异[1,6]。一方面，由于单纯型黏液癌预后比混合型好，淋巴结转移更少，且混合型的临床特点和生存率类似浸润性导管癌，所以鉴别两者很重要[2]。另一方面，单纯型黏液癌除外侵及局部皮肤者，均可采取保乳手术治疗，且绝大多数可治愈[7]。因此，正确分型对治疗方案的选择和患者预后有指导意义。目前影像学检查对黏液癌特征认识不足，且国内尚无同时比较两种类型黏液癌的临床、影像及病理表现，探讨其相关性的研究报道。

文献报道，乳腺黏液癌最常表现为绝经后妇女触及乳房肿块[2]。本组患者平均年龄为52岁，与日本文献报道的42～55岁符合，但西方国家报道的平均年龄更高[8]。另外，可触及肿块是本组大多数患者的临床表现。

混合型黏液癌较单纯型黏液癌恶性程度高，淋巴结和淋巴管受累更常见[2,8]。本组混合型黏液癌有腋窝淋巴结转移者8例，单纯型黏液癌仅有2例。Conant等[9]发现，淋巴结转移率随黏液比例降低而增加。单纯型黏液癌的淋巴结转移率与低龄、非整倍性、高核级或雌激素受体（estrogen receptor，ER）阴性受体状态相关[10]。

3.2 影像与病理联系

单纯型黏液癌的所有区域都含有大量细胞外黏液，弥漫呈片状或小囊状突入乳腺间质中，小岛状或不规则腺样结构的癌细胞团漂浮在丰富的细胞外黏液基质中，黏液占肿瘤总体积至少33%[11]。本研究中，多数黏液癌在X线图像上表现为肿块，而不同类型肿块的边界特点不同。单纯型黏液癌以边界清楚的结节多见，可伴分叶。然而，所有混合型黏液癌均表现为边界不清或毛刺状肿块，与黏液所占比例无关。显微玻片上，单纯型黏液癌可见大量黏液湖存在。对于单纯型黏液癌，黏液比例高是一种有利预后因素，一方面可能由于大量黏液起机械屏障的作用而减少肿瘤细胞向边缘浸润，另一方面由于黏液的存在减弱了肿瘤侵袭生物学行为[6]。单纯型黏液癌组除2例因癌旁纤维组织增生、泡沫细胞聚集伴陈旧性出血而边界不清外，其余肿瘤边界清楚。然而，X线上4例病灶边界不清，可能受检查技术的限制，或患者乳腺属致密型或混合型，而肿块密度较低，被周围纤维腺体组织掩盖。混合型黏液癌中既有大量细胞外黏液的区域，又含有缺乏细胞外黏液的浸润性癌区域，细胞外黏液至少占整个肿瘤的25%[11]，浸润性肿瘤细胞可向周围浸润生长，故X线表现为边界不规则肿块，有时可见毛刺。另外，大部分单纯癌纤维间质缺乏或稀疏，而混合癌中非黏液浸润成分的纤维间质丰富，这也可能导致肿瘤边缘不清楚。这些特征反映混合型黏液癌的生物学行为更具侵袭性。

2例单纯型黏液癌和5例混合型黏液癌有肿瘤相关钙化，比浸润性导管癌的钙化少见，而常在浸润性导管癌成分中，肿瘤外的微钙化可能与周围腺体的纤维囊性病有关。

Lam等[12]报道，黏液癌超声最常表现为囊实混合性成分、后方回声增强和微分叶状边界。本研究中，单纯型黏液癌多为相对于皮下脂肪的等回声肿块，而混合癌均为低回声，回声特点与组织学类型相关，提示肿块回声特点可能预测组织类型。由于混合型黏液癌实性成分多，肿瘤细胞排列紧密，因此后方声影更常见（69%）。浸润性癌为不规则低回声伴声影，与肿瘤结缔组织有关。混合型黏液癌超声表现反映肿瘤的浸润性生物学特性。此外，超声操作简便。对高度怀疑癌的患者可行超声引导下穿刺活检，提高诊断准确率。

X线检查对微钙化显示佳，但在致密型和腺体为主型乳腺中，常受周围腺体的重叠干扰。超声视野范围小，声场随距离增加逐渐衰减，且受声窗限制和操作者影响，对较大或乳腺深部肿瘤显示不佳。CT检查可克服前两者的某些缺陷，对肿瘤边界显示更清楚可靠，且本组CT图像所示边界与病理所见基本一致。混合型黏液癌的CT值比单纯型黏液癌高，由于丰富的间质成分中微血管生长，且新生血管受蛋白酶、胶原酶激活导致毛细血管基膜破坏，局部血管通透性增加，因此增强扫描肿瘤灌注增加，表现为明显增强[13]。同时，混合型黏液癌的内部为非均质成分，故强化不均匀。

单纯型黏液癌影像表现为边界清楚的肿块时，有时与良性病变鉴别困难，但肿块生长较快，可伴微分叶或部分边界不规则，常提示恶性可能。混合型黏液癌在影像学检查中常表现出一些典型恶性征象，在与浸润性导管癌或浸润性小叶癌鉴别时，钙化及毛刺没有后者常见，星芒状、蟹足样改变也少见。而在黏液癌中，淋巴结转移出现高度提示混合型黏液癌[14]。

本组研究的局限性在于仅3例患者行乳腺MRI增强扫描，未做MRI的影像学表现对比分析，需增加病例数量以进一步研究。

4 结论

黏液癌的部位与其他肿瘤类型、单纯型与混合型黏液癌的临床表现和肿瘤大小无统计学差异。与混合型黏液癌相比，单纯型黏液癌淋巴结转移少，分期低。单纯型和混合型黏液癌因病理学基础不同而影像学特征不同，前者最常见为边界清楚的肿块，而边缘不规则实性占位多为混合型黏液癌的特点。此外，X线、超声和CT对病灶的检出各有优劣，需提高临床医师认识，选择适当的检查方法。

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