肾嫌色细胞癌螺旋CT 表现与病理对照分析

徐 晓 赵振华 王伯胤 王 挺 浙江省绍兴市人民医院放射科 绍兴312000

肾嫌色细胞癌（chromophobe cell renal carcinoma，CCRC）是一种少见的肾癌亚型，预后较好，其CT表现具有一定的特征性。国内对其影像表现报道较少，笔者收集2008年6月—2012年10月经我院病理确诊的13例患者的临床及影像资料，分析其CT表现，并结合文献复习，以提高对该病术前诊断的准确率。

1 材料与方法

1.1 临床资料 13例中男6例，女7例，年龄39～73岁，平均53.5岁。10例在体检或其它非相关疾病检查时无意发现，其中1例有BUN、SCr 升高：3例以患侧腹痛或腹部不适就诊发现。13例患者均无尿频、尿急、尿痛，无血尿、蛋白尿。

1.2 检查方法 患者均行多层螺旋CT（GE Bright Speed 16）多期扫描，包括平扫、皮质期、实质期，有7例行延时扫描。患者检查前常规禁食8h，检查前30min 摄水800～1 000mL。先行上腹部平扫，后经肘静脉注射非离子型碘对比剂（300mg/mL）80～100mL，注射流量3～4mL/s。皮质期于注射对比剂后22～30s开始扫描，实质期延迟时间为50～70s，延时扫描约为2min。扫描参数：管电压120kV，管电流200mA，扫描层厚5mm，重建层厚2.5mm。

2 结果

2.1 大体CT 表现 13例CCRC 均为单侧单发病灶，左肾7例，右肾6例。11例呈类圆形，2例“8”字形，边缘均光滑，与肾实质分界清。肿瘤中心均位于肾髓质或皮髓质交界区，均有不同程度的突出肾轮廓膨胀生长，见图1（封三）。2例“8”字形CCRC 同时向肾盂及肾轮廓外突出，最大径2.1～9.2cm，平均5.1cm，见图2（封三）。

图1 a-1d 分别为CT 平扫、皮质期、实质期、延时扫描。CT 平扫左肾中上极肾实质内一等密度类圆形肿块，略突出肾轮廓，密度均匀，边界清晰，增强扫描轻中度均匀强化，实质期CT 值略高于皮质期，各期扫描肿块密度均低于肾皮质。图2 实质期冠状位重建显示左肾中极一肿块，“8”字形，边界清，有假包膜，其内有小条状密度减低影，低密度“影在延时期轻度强化，提示为“中心疤痕。图3 嫌色细胞癌，癌组织未穿透肾包膜，脉管内未见明显癌栓，输尿管切缘未见癌组织累犯。

2.2 CT 平扫及动态增强表现 8例CCRC 平扫密度均匀，为等或略高密度，5例CCRC 平扫密度不均，其中坏死3例，钙化3例。增强后密度均匀的8例CCRC 强化均匀，各期肿瘤密度均低于肾皮质，见图1a～1d（封三）。另5例CCRC 增强后实质部分强化基本均匀，各期密度均低于肾皮质。12例CCRC 实质期CT 值均略高于皮质期。1例CCRC 实质期CT 值略低于皮质期。延时期，肿瘤密度均明显减低，CT 值低于肾皮质，但略高于平扫时肿瘤CT 值。延时期显示两例CCRC 内轮辐状略高密度影，提示为中心疤痕的延时强化。6例CCRC的肾盂、肾盏受压变形，但未见明显破坏。13例肾盂、肾窦、肾周及肾血管均未受侵。

2.3 病 理 13例均行肾癌根治术，肿瘤最大径2.1～9.2cm，与周围肾实质分界清，均可见假包膜。有坏死或囊变3例，有轮辐状疤痕2例，钙化3例。6例肾盂肾盏受压变形明显，但未见浸润。肾周淋巴结阴性，肾静脉内未见瘤栓，肿瘤分期为T1～2，N0M0。显微镜下见嗜酸细胞型3例，典型型7例。癌组织多呈片状、梁状、腺状分布，肿瘤细胞呈多角形嫌色细胞或圆形嗜酸细胞，胞质淡红染色或嗜酸性，细胞核小，部分核仁不明显，胞膜界限清，见图3（封三）。

3 讨论

3.1 临床和病理 肾嫌色细胞癌（CCRC）是肾细胞癌的一种亚型，发生率较低，约占肾细胞癌的5%,于1985年Thoenes 等[1]报道。CCRC 具有低度恶性，极少复发和转移，预后较好，死亡率低于10%。发病年龄多为50～60岁人群，平均年龄约54岁,男女发病几率相等[2]。本组男女比例接近，平均年龄53.5岁，与文献报道相似。肿块大小一般在1～30cm，多为单发。

CCRC 有完整假包膜，生长缓慢，临床症状常不明显，常于体检或其它疾病检查时发现，部分患者因肿瘤生长较大产生局部压迫症状而就诊。临床表现可为腹痛、腹部不适、血尿等。CCRC 其组织学来源为肾集合管上皮[3]，大体标本肿瘤一般为球形，边界光整，切面质地均匀，淡黄褐色，部分可见小囊，少数可见坏死、出血、钙化、纤维疤痕。经HE 染色，显微镜下CCRC 分为典型型和嗜酸型。光镜下特点胞膜明显。

3.2 CT 表现 CCRC 多为膨胀性生长，多有假包膜，发现时一般较大，多为圆形或类圆形外凸样生长，本组10例为类圆形，2例呈“8”字形，李斌等[4]曾报道过3例“8”字形生长CCRC，笔者认为可能是肿瘤向肾窦及肾外两个方向生长，而肾窦及肾外凸起部分较肾内阻力低相对生长快而形成“8”字形。本组病例CT 平扫多为密度均匀，5例密度不均者最大径均＞5cm。笔者认为肿瘤的均质性与肿瘤大小有关。这与Russo 等[5]报道的一致。kim 等[6]研究肾癌亚型的CT 表现，发现相同大小范围内CCRC 匀质性比例明显高于其他亚型，而且＞7cm的肿瘤，具有匀质性表现的仅有CCRC，表明CCRC 影像学上具有匀质性的倾向。本组3例有钙化，钙化常表示肿瘤的恶性程度度低。2例有“中心疤痕”，出现“中心疤痕”以往常认为是嗜酸细胞瘤的特征，但Kondo 等[7]回顾性分析11例CCRC的CT 和MRI 表现，发现3例肿块中央显示轮辐状低密度瘢痕，认为瘤内星芒状纤维瘢痕亦是CCRC的影像学表现。增强后各期扫描肿瘤密度均低于肾皮质，与Mugiya 等[8]报道CCRC的增强表现一致,显示了少血供肿瘤的特点。本组12例实质期CCRC 密度均略高于皮质期，1例实质期CT 值略低于皮质期，说明CCRC 有相对延时强化特点，与周晓俊等[9]报道相似。5例行肾盂期扫描的CCRC 在延时期造影剂均有明显消除，但密度略高于平扫期，高于周围肾实质。

RCCC 多分化程度较高，分期较早，一般为为I～Ⅱ期，侵犯肾周、肾静脉或下腔静脉较少见，淋巴结转移也较少见[10-11]，本组病例无1例有肾周侵犯、肾门及远处淋巴结转移、肾血管瘤栓、其它脏器转移，与文献报道一致。

3.3 诊断和鉴别诊断 RCCC 需与其它类型肾癌、嗜酸细胞瘤、少脂肪血管平滑肌脂肪瘤等相鉴别。肾透明细胞癌主体多位于肾皮质，常侵蚀性生长，肿瘤较小时密度常不均匀，坏死囊变多见。皮质期强化常较明显，并常高于肾皮质，实质期CT 值迅速下降，常低于肾皮质，呈典型的速升速降型。集合管癌位于肾髓质，侵袭性生长，肾窦早期受累，进展较快，较早发生局部侵袭及远处转移。乳头状肾癌常有家族遗传史，影像上与CCRC 较难鉴别。肾嗜酸细胞瘤多起源于肾集合管上皮细胞的良性肿瘤，皮质期强化明显，常高于肾皮质，特征性的轮辐状疤痕较CCRC 多见。其它特征与CCRC 相似，因此常需病理鉴别。少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤，一般薄层重建后能测出少量脂肪密度。

总之，CCRC 有特征性的影像表现，常单侧发病，膨胀性生长，有假包膜，实质密度均匀，皮质期、实质期轻中度强化，各期强化均低于肾皮质，多无远近转移，临床症状不明显。但影像上与其它肾脏肿瘤常有重叠表现，因此最后还需要病理确诊。

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