螺旋CT 多平面重建在儿童不典型阑尾炎中的诊断应用

许永明 梁雯雯 杨志辉 赵海玲 林海勇

(温岭市第一人民医院,浙江 温岭 317500)

儿童阑尾炎是指小于14周岁的孩子发生的阑尾炎。无右下腹疼痛或转移性右下腹疼痛,麦氏点压痛阴性,称为不典型阑尾炎。由于儿童不能完整叙述病史,查体不合作,首次以脐周痛或上腹痛就诊者,诊断较困难,根据文献报道小儿急性阑尾炎的诊断并不容易[1],发生在儿童同时又无典型临床表现的儿童不典型阑尾炎诊断更是不易。作者通过对32例以上腹痛或脐周痛就诊,临床疑诊为阑尾炎,行全腹CT 扫描的儿童进行回顾性分析,探讨螺旋CT 的MPR 技术在儿童不典型阑尾炎诊断中的价值,为临床诊断及手术治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2006年4月～2010年7月32例临床资料完整的儿童不典型急性阑尾炎患者,男18例,女14例,年 龄3～14岁,平均(7.6±2.3)岁,病程3小时～4 天,平均(1.8±1.4)天,上腹痛13例,脐周痛19例,腹胀9例,发热15例,呕吐8例,腹泻6例。血常规中白细胞总数和中性粒细胞均升高。2例腹部立位X 线表现为低位小肠梗阻。

1.2 检查方法与图像分析 采用美国GE 公司Lightspeed Ultra型16 排MSCT 机和Advantage Workstation 4.4(ADW4.4)后处理工作站。本组32例儿童均行全腹CT 平扫。扫描参数：110kV、200mA、层厚层距7.5mm,扫描范围从膈顶部至耻骨联合下缘。将原始横断面CT 图像用2.5 mm 层厚、1.25 mm 间隔重叠50%重建,获得轴面源像(axial source image,ASI),然后将ASI 像传输至ADW4.4 后处理工作站,用Reformat 软件行MPR,获得冠状面、矢状面、任意角度斜面MPR 阑尾图像。在MPR 基础上,再沿阑尾走行方向管腔中心划曲线,将沿曲线轨迹分布的体素重组,获得CPR 阑尾图像。CT 图像用软组织窗进行观察,窗位35～40HU,窗宽350～400HU,以利于显示腹腔内脂肪组织。

1.3 诊断方法与病理对照 采用单盲法,由两位具有丰富经验的影像科医师根据平扫及MPR/CPR重建的阑尾图像作出有无急性阑尾炎的诊断。以临床手术病理为标准,分析MPR/CPR 技术诊断急性阑尾炎及其并发症的准确性。

32例均进行了手术和病理检查,诊断为阑尾炎的有22例,从阑尾充血、水肿至阑尾脓肿共分为5级[2],依据手术、病理所见如下：阑尾充血、水肿1例,单纯性阑尾炎4例,阑尾炎伴阑尾周围炎13例,阑尾坏疽、穿孔伴周围炎2例,阑尾脓肿2例。相应的手术、病理和CT分级列表作比较,详见表1。

表1 急性阑尾炎的病理、外科和CT 检查分级

1.4 统计学处理 诊断指标采用分别计算常规扫描组和MPR组的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率、Youden 指数,并进行假设检验。

2 结果

2.1 常规扫描和MPR 多平面重建诊断急性阑尾炎之间的对比 用MPR/CPR 法进行阑尾成像,图像直观,能清晰地显示急性阑尾炎、周围组织改变、合并症及阑尾位置、尖端指向。其中误诊2例,1例末端回肠炎回盲部渗出较重,把小肠误认为肿胀的阑尾;另1例回盲部憩室并粪石嵌顿(图1),误认为阑尾炎伴阑尾粪石形成。把CT 常规扫描和多平面重建对急性阑尾炎的诊断效果作比较,详见表2。

表2 CT 常规扫描和多平面重建诊断结果比较

图1 回盲部憩室并粪石嵌顿

从Youden 指数看,MPR组高于常规扫描组,但这两组的差别是由于总体Youden 指数不同还是由于抽样误差所引起,需进行假设检验。假设常规组和MPR组Youden 指数相同,根据公式求得Z 值为3.53,Z 0.05=1.96,Z＞Z 0.05,P＜0.05,则拒绝假设,得出MPR组较常规扫描组优。

2.2 阑尾炎多平面重建的主要征象 回顾分析确诊急性阑尾炎的22例MPR 多平面重建图像,发现阑尾炎的典型征象主要有以下3 种表现：(1)阑尾充血、水肿及单纯性阑尾炎5例(图2),主要表现为回盲部肠管、阑尾结构尚清,管腔实性状,直径＞6mm;(2)化脓性阑尾炎13例,主要表现为阑尾肿大增粗,直径＞6mm,最宽1例达15mm,阑尾壁对称增厚(≥3mm),密度均匀,有的呈“环征”及“轨道征”,腔内可见液性低密度,含粪石4例,呈点状、结节状或串珠状高密度影(图3),阑尾、回盲部周围及与右侧腰大肌之间、右侧髂窝及盆腔脂肪间隙模糊,脂肪内出现条纹状或云雾状或片絮状密度增高影(图4),右侧髂窝、盆腔少量积液;(3)阑尾周围脓肿及阑尾腔外积气、阑尾腔外粪石4例,其中2例阑尾穿孔合并低位小肠梗阻(图5);1例回盲部周围多发淋巴结肿大(图6)。

图2 曲面重建见阑尾结构尚清,管腔实性状,壁略增厚,直径达7mm,周围未见明显渗出

图3 曲面重建见阑尾增粗、壁对称性增厚,在腔内液性低密度的衬托下呈“轨道征”改变,腔内粪石呈“串珠状”排列,周围脂肪间隙模糊

图4 多平面重建见阑尾盲肠后位,阑尾明显肿胀增粗、呈实性状改变,阑尾及回盲部周围见云雾状、絮片状密度增高影

图5 阑尾明显肿胀增粗,腔内可见点状粪石,周围见絮片状密度增高影,右侧腰大肌前方见斑点状游离气体,下腹部小肠梗阻、扩张

3 讨论

3.1 儿童阑尾炎的临床特点小儿阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症之一,症状及体征多不典型,加之小儿不能正确表达病史和配合体格检查,早期诊断较困难,易发生穿孔,形成弥漫性腹膜炎[3],且年龄越小,症状越不典型,越难配合体格检查,越容易误诊。CT 由于具有较高的分辨力和良好的解剖结构显示能力,逐渐成为急性阑尾炎诊断中极为重要的检查手段,为急性阑尾炎的快速而准确的诊断与鉴别诊断提供了依据[4]。

图6 阑尾盲肠后位,阑尾肿胀增粗、壁增厚,在腔内液性低密度的衬托下呈“环征”改变,右肾下极、右侧腰大肌前方及腹主动脉周围可见多发淋巴结肿大

3.2 影像学表现特征 急性阑尾炎的常见CT 表现为：直接征象——阑尾的异常：(1)阑尾肿胀增粗、阑尾直径＞6mm 被认为异常。阑尾壁增厚、阑尾腔扩大,有的呈“环征”及“轨道征”,增强扫描阑尾壁可见明显强化：(2)阑尾粪石,若有穿孔,阑尾粪石位于阑尾腔外,亦可位于阑尾脓肿内。间接征象——阑尾周围的异常：(1)阑尾周围炎性改变：表现为阑尾周围条纹状或云雾状或片絮状密度增高影;(2)阑尾周围脓肿：表现为环状软组织密度影,腔内或周围混有小气泡影,有的在脓肿腔内可见小的气液平面,伴盲肠周围或盆腔内低密度积液;(3)阑尾腔外积气;(4)合并低位小肠梗阻;(5)回盲部周围淋巴结肿大。本组病例中,CT 诊断儿童阑尾炎的准确率为84.4%,尤其对阑尾腔内存在的粪石,确诊率为100%,本组有1例患儿阑尾腔内多发粪石呈“串珠状”排列,周围脂肪间隙模糊。2例合并低位小肠梗阻患儿均为阑尾穿孔,可能因为阑尾穿孔导致腹腔积脓,诱发弥漫性腹膜炎,肠管粘连引起肠梗阻所致。其中1例术后病理诊断为慢性阑尾炎、阑尾闭锁,回顾性分析显示阑尾粗短,阑尾腔闭塞,未见阑尾粪石,周围未见明显渗出,漏诊由于此例患儿阑尾比较特殊,没能正确辨认阑尾结构。另外1例由于阑尾盆位,阑尾增粗,直径达到8mm,周围未见渗出,阑尾细长,扭曲较多,阑尾及盲端混杂在盆腔小肠之间,缺少脂肪间隙衬托,且阑尾走行较复杂,没能正确识别阑尾,误以为是小肠结构,最后造成漏诊。最后1例漏诊由于阑尾增粗不明显,壁无明显增厚,直径未达到6mm,周围未见渗出,与正常阑尾较难鉴别。

3.3 鉴别诊断 对于不典型腹痛、临床诊断不清的儿童,需要和其他疾病鉴别,在本组病例中,1例末端回肠炎回盲部渗出较多,局部小肠聚拢,肠道粪便较多,且患儿较瘦缺少脂肪间隙,MPR 重建时把1.1cm 粗细的小肠误认为肿胀增粗的阑尾。另1例回盲部憩室并粪石嵌顿,致回盲部明显肿胀,周围大量渗出,渗出液聚集在阑尾周围导致误诊。对于经MPR/CPR 仔细观察后仍不能确定阑尾结构,同时存在间接征象的患儿,此时需密切结合临床进行动态观察及血常规复查,并适时采用全腹增强CT扫描,增强后能更清楚地显示肿胀增粗的阑尾及阑尾壁的强化,和周围脏器更好地鉴别,进一步提高了阑尾炎诊断的准确性、特异性。MPR/CPR 不但能直观显示阑尾位置、形态、粗细、走行,还能显示阑尾系膜、回盲部周围脂肪间隙内的病理变化,能在阑尾定位、病程发展和并发症等方面作出判断,对炎症的程度和范围显示清晰,易于识别回盲部和盆腔其他疾病。但CT 不能作为儿童阑尾炎常规的检查方法,因为有一定的X 线辐射,又无法进行生殖器官的防护,会影响儿童的生长发育。

综上所述,急性阑尾炎仍然是外科非外伤性急腹症中的常见病、多发病,采用低剂量非增强扫描多平面重建技术,具有辐射剂量低、速度快、花费少,术前诊断准确率高,对于腹痛待查的儿童患者,能起到较高效率的筛查作用,这种方法简便易行,值得推广。

[1]Zielke A,Sitter H,Rampp T,el al.Clinical decision-making,ultrasonography,and scores for evaluation of suspected acute appendicitis.Word J Surg,2001,25：578

[2]Raptopoulos V,Katsou G,Rosen M P,et al.Acute appendicitis：effect of increased use of CT on Selecting patients earlier.Radiology,2003,226：521

[3]余世耀,施诚仁,潘伟华,等.儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析.中华小儿外科杂志,2004,25(2)：111

[4]Lane M J,Liu DM.HuynhM D,et al.SuspectedAcute Appendici-tis Nonenhanced Helical CT in 300 Consecutive Patients.Radiology,1999,213(2)：341