术中经食管超声心动图在全机器人心房粘液瘤切除中的作用

王 瑶，高长青，王 刚，王加利，沈岩松

(解放军总医院心血管外科，北京 100853)

心房粘液瘤是最常见的心脏良性肿瘤，约占成人心脏良性肿瘤的50%［1-2］。由于粘液瘤可干扰正常房室瓣功能或直接累及心脏瓣膜，导致瓣膜狭窄样改变或瓣膜关闭不全，血流梗阻严重者可致突然死亡;脱落的粘液瘤碎片可引起栓塞［3-4］。因此，及时手术切除是治疗心房粘液瘤唯一有效的选择。

传统心房粘液瘤切除术采用胸骨正中切口、升主动脉阻断及双腔静脉插管，该方式可提供手术野的最大暴露，但术后所需恢复时间较长，且胸部较长的手术瘢痕会给患者带来不良心理影响。随着电视胸腔镜辅助、机器人辅助及其相关技术的进步，采用小切口的微创心房粘液瘤切除术应用于临床［5］。目前，心房粘液瘤切除术可以在机器人辅助下采用极小的切口进行［6］。机器人微创心房粘液瘤切除术不破坏胸壁骨性结构，仅需通过胸壁的数个小孔即可完成直视手术，具有创伤小、术后并发症少、患者恢复快等优点。以往的研究表明，术中经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)在传统心房粘液瘤切除术中起重要作用［7］。本研究旨在探讨术中TEE 在全机器人心房粘液瘤切除中的作用。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2007年9月-2012年8月，我科行全机器人心房粘液瘤切除术的连续住院患者共38 例，其中男性11 例，女性27 例，年龄13～65岁，平均(47.2±13.2)岁。所有患者均于术前5～7 d 行经胸超声心动图检查，术中行TEE 检查。所有手术切除后的肿块，均经病理检查证实为心房粘液瘤。本研究对其术中的超声影像资料进行回顾性分析。本研究方案经医院伦理委员会批准，所有患者均于术前签署知情同意书。

1.2 仪器 GE Vivid 7 型超声诊断仪，6T 多平面经食管探头，探头频率2.9～6.7 MHz。

1.3 外科手术 应用4 臂da Vinci S 外科系统(Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA)。左房粘液瘤切除采用外周体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)，经胸升主动脉阻断，顺行灌注心脏停搏液。外周CPB 采用股动脉插管和股静脉引流，通过右颈内静脉置入上腔静脉引流管。右房粘液瘤切除在心脏跳动下进行。肿瘤手术切除后均行病理检查。

1.4 术中TEE 检查 全身麻醉诱导及双腔气管插管后，将6T 探头插入食管中段。CPB 转机前，应用TEE 进一步明确粘液瘤位置、大小、粘液瘤蒂附着部位、粘液瘤是否影响瓣膜功能，并检查有无其他心脏病变。外科医师根据TEE所提供的信息初步拟定手术方案(切口位置及手术方式)。以外科所见为标准，评价TEE 诊断心房粘液瘤位置及其附着部位的准确性。建立外周CPB 时，在TEE 引导下:经右股静脉置入下腔静脉插管至下腔静脉-右房交界处;经皮经右颈内静脉置入上腔静脉插管至上腔静脉-右房交界处;于第二肋间经皮将一心脏停搏液灌注针插入升主动脉，使其针尖位于主动脉根部管腔中央偏后。上、下腔静脉及升主动脉内插管型号由患者体表面积确定。以外科所见为标准，评价TEE 引导下、上腔静脉内插管及升主动脉内灌注针置放的准确性。心脏复跳后，应用TEE 即刻评价肿块是否完整切除及有无手术相关并发症(房间隔及心房壁的完整性、瓣膜功能)。心房粘液瘤切除术“手术成功”定义为:肿块完整切除，无手术相关并发症。

2 结果

2.1 TEE 诊断心房粘液瘤位置及瘤蒂附着部位的准确性 CPB 转机前TEE 检查显示，38例患者粘液瘤位于左房者33 例，位于右房者5例，TEE 检查结果与外科医师手术所见一致。TEE 诊断心房粘液瘤位置的准确性为100%(38/38)。TEE 示心房粘液瘤大小平均为2.3 cm×4.6 cm～4.3 cm×7.4 cm。33 例左房粘液瘤患者中，TEE 诊断粘液瘤蒂附着于房间隔者21 例，附着于左房游离壁者8 例，附着于二尖瓣前叶根部者4 例;5 例右房粘液瘤患者中，TEE 诊断粘液瘤蒂附着于房间隔者1 例，附着于右房游离壁者4 例。TEE 所示粘液瘤附着部位(图1)均与外科医师手术所见一致，TEE 诊断心房粘液瘤附着部位的准确性为100%(38/38)。所有患者心房粘液瘤切除均按照初步拟定方案进行。另外，38 例患者中有1 例(2.6%)因TEE 新发现有卵圆孔未闭而行卵圆孔缝合术。

2.2 TEE 引导下、上腔静脉内插管及升主动脉内灌注针放置的成功率 术中发现，38 例患者下、上腔静脉内插管及升主动脉内灌注针均放置于正确位置，TEE 引导置管成功率为100%。

2.3 TEE 评价手术效果 心脏复跳后，TEE 显示所有患者肿瘤均完整切除。38 例患者均无手术相关并发症。因此，所有患者全机器人心房肿瘤切除术均获成功。

3 讨论

3.1 TEE 可准确评价粘液瘤位置及瘤蒂附着部位，并可补充术前诊断 在CPB 转机前，TEE成像方式使其易于评价心房解剖及其病理改变。TEE 检查时，探头距右房及左房较近，故可使用较高的频率，图像分辨率增加［8］;多平面TEE 换能器从0°～180°成像，可透过多个声窗探查左房、右房及房间隔，因此可提高诊断心房病变的准确性［9］。本研究结果显示，TEE 诊断心房粘液瘤位置及瘤蒂附着部位均有较高的准确性，本组所有患者粘液瘤切除手术均按照初步拟定的方案进行。心房粘液瘤位置是外科医师选择手术切口、确定手术方式的重要依据，左房粘液瘤选择左房切口，在心脏停跳下行左房粘液瘤切除;右房粘液瘤选择右房切口，上、下腔静脉套带，无需主动脉阻断，在心脏跳动下行右房粘液瘤切除［6］。右房粘液瘤临近上腔静脉或下腔静脉口时，慎重选择上、下腔静脉插管位置［10］。粘液瘤蒂附着部位是外科医生所关心的最重要临床资料，尽管心房粘液瘤为良性病变，如果瘤蒂未完整切除，仍有复发可能［11］。TEE 可以显示粘液瘤蒂附着部位，引导外科医师完整切除粘液瘤。TEE 对粘液瘤位置及瘤蒂附着部位的准确评价，可为术者拟定手术方案提供有价值的参考信息。

图1 左房粘液瘤手术前、后TEE 表现Fig.1 Pre-and post-operative TEE in patients with LA myxoma

另外，本组1 例患者因CPB 转机前TEE 检查新发现卵圆孔未闭而行卵圆孔缝合术。TEE具备的特点使其可以准确地评估房间隔的形态学特征［12］:多平面TEE 扫查，房间隔在声束近场，调整探头位置及声束方向，可使声束垂直于房间隔，故可清楚显示房间隔全貌及其与邻近结构的相对关系。所以，CPB 转机前的TEE 检查可以补充术前诊断，为临床治疗提供有意义的信息。

3.2 TEE 可准确引导下、上腔静脉插管及升主动脉内灌注针的置放 建立外周CPB 所用上、下腔静脉内插管和升主动脉内灌注针是由塑料材料制成，其声阻抗甚低，而血液的声阻抗较高，故静脉内插管与血液之间、灌注针与血液之间声阻抗差很大。当声波垂直入射到两个介质的分界面上时，即可清晰显示其结构。在TEE引导下，导管和导丝由上、下腔静脉进入右房时，由于其位置与声束近乎垂直，故可清晰显示;心脏停搏液灌注针经胸壁进入升主动脉时，其位置与声束接近垂直，也可清晰显示。另外，TEE 较高的分辨率使其与周围解剖结构的关系易于显示，故可避免穿刺相关并发症的发生。

全机器人心房粘液瘤切除术通过小切口进行，外科医师建立CPB 时无法经心脏大血管进行插管，只能采用外周血管途径。外周血管插管具有以下潜在并发症:穿刺部位血管的穿孔、破裂、内膜撕裂及逆向夹层［12］。本研究表明，TEE 能够准确地引导上、下腔静脉内插管和升主动脉内灌注针的置放，从而可以避免穿刺并发症的发生。

3.3 TEE 评价全机器人心房粘液瘤切除手术效果 应用da Vinci S 外科系统行心房粘液瘤切除手术，三维成像技术的直接运用，可使术者以更好地视角观察心房结构;腕部可活动的镜下手术器械，给术者提供了精确和灵敏的手术技巧以完成心房粘液瘤切除手术［6］。上述特点保证了手术的准确实施。本研究结果显示，所有患者心房粘液瘤均完整切除，与文献报道一致［13］。

房间隔及心房壁的完整性及心脏瓣膜功能有无受损是心脏复跳后TEE 检查的重要内容，房间隔及心房壁的完整性受损及严重的瓣膜反流应考虑再次转机予以矫正［10］。TEE 对上述异常的检测具有较高的敏感性。本研究中，术后即刻TEE 显示所有患者房间隔及心房壁均连续性完整，二、三尖瓣功能正常。所以，心脏复跳后的TEE 检查可以即刻评价手术效果，使术者在离开手术室时即可了解手术效果。

综上所述，全机器人心房粘液瘤切除术中，TEE 可准确评价粘液瘤位置及其瘤蒂附着部位、补充术前诊断，为术者拟定手术方案提供重要信息;准确引导外周CPB 的建立，避免穿刺相关并发症的发生;即刻评价手术效果，使患者更为安全地离开手术室。因此，术中TEE 在全机器人心房粘液瘤切除中是不可缺少的检查手段。

［1］KAMIYA H，YASUDA T，NAGAMINE H，et al.Surgical treatment of primary cardiac tumors:28 years' experience in Kanazawa University Hospital［J］.Jpn Circ J，2001，65(4):315-319.

［2］PETERS P J，REINHARDT S.The echocardiographic evaluation of intracardiac masses:a review ［J］.J Am Soc Echocardiogr，2006，19(2):230-240.

［3］SYMBAS P N，HATCHER C R J R，GRAVANIS M B.Myxoma of the heart:Clinical and experimental observations［J］.Ann Surg，1976，183(5):470-475.

［4］NKERE U U，PUGSLEY W B.Time relationships in the diagnosis and treatment of left-atrial myxoma［J］.Thorac Cardiovasc Surg，1993，41(5):301-303.

［5］PINEDA A M，SANTANA O，ZAMORA C，et al.Outcomes of a minimally invasive approach compared with median sternotomy for the excision of benign cardiac masses ［J］.Ann Thorac Surg，2011，91 (5):1440-1444.

［6］GAO C，YANG M，WANG G，et al.Excision of atrial myxoma using robotic technology ［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(5):1282-1285.

［7］ARU G M，FALCHI S，CARDU G，et al.The role of transesophageal echocardiography in the monitoring of cardiac mass removal:a review of 17 cases［J］.J Card Surg，1993，8 (5):554-557.

［8］KHANDHERIA B K，TAJIK A J，SEWARD J B.Multiplane transesophageal echocardiography-Examination technique，anatomic correlations，and image orientation ［J］.Critical Care Clinics，1996，12(2):203-233.

［9］OBEID A I，MARVASTI M，PARKER F，et al.Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography in diagnosis of left atrial myxoma［J］.Am J Cardiol，1989，63(3):1006-1008.

［10］DUJARDIN K S，CLICK R L，OH J K.The role of intraoperative transesophageal echocardiography in patients undergoing cardiac mass removal ［J］.J Am Soc Echocardiogr，2000，13 (12):1080-1083.

［11］HANSON E C，GILL C C，RAZAVI M，et al.The surgical treatment of atrial myxomas ［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1985，89 (2):298-303.

［12］JEANMART H，CASSELMAN F P，DE GRIECK Y，et al.Avoiding vascular complications during minimally invasive，totally endoscopic intracardiac surgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133(4):1066-1070.

［13］MURPHY D A，MILLER J S，LANGFORD D A，et al.Robot-assisted endoscopic excision of left atrial myxomas［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130(2):596-597.