胃肠道间质瘤预后因素分析

梁育飞

胃肠道间质瘤(GIST)以往被误诊为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤，它是最常见的间叶源性肿瘤，可发生在消化道的各个部位，有关其预后的文献报道笔者见到的相对较少。收集我院2009年1月至2009年12月接受手术治疗并经病理证实的胃肠道间质瘤102例，探讨影响胃肠道间质瘤预后的因素，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者102例，男52例，女50例;年龄14～81岁，平均年龄(54±12)岁。肿瘤最长径1～30 cm，平均(9±7)cm。肿瘤位于胃59例;十二指肠4例;小肠13例;直肠2例;腹膜后11例;肠系膜5例;网膜8例。临床表现为腹部胀痛不适50例，消化道出血26例，无症状者30例，体重下降14例，食欲减退7例，贫血2例。

1．2 纳入与排除标准 (1)均接受手术治疗且病理证实。(2)术前无放疗、化疗及中药等治疗史。(3)术前未进行生物靶向治疗(如格列卫)。排除标准:(1)伴有其他系统(如心血管、呼吸、内分泌等)疾病。(2)伴有自身免疫性疾病。(3)妇科间质性疾病。(4)随访死于其他疾病。

1．3 GIST的定义 原发于胃肠道或胃肠外，表达c-kit蛋白(CD117)，细胞呈梭形(图1)、上皮样(图2)、偶或多形性的间叶源性肿瘤。

1．4 观察项目 观察102例患者的病理切片的细胞形态，有丝分裂像。同时观察其中58例免疫组织化学的切片，了解CD117、CD34的表达情况。

1．5 随访 随访采用电话及书信进行。生存时间为:自术后第1天至末次随访日或死亡时间，以月为单位计算。

1．6统计学分析应用SPSS 10．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，生存率采用Kaplan-Meier计算;单因素分析各变量与预后关系采用Log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险模型，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 生存分析 102例患者的随访时间范围为0．60～131．30个月。平均随访(25±24)个月，有19例失访，失访率18．63%。83例随访患者中死亡17例，1～、3～、5年生存率分别为91．55%、72．63%、60．53%。

图1 胃肠道间质瘤光镜下特征(HE×100)

图2 总体生存曲线及独立因素生存曲线

2．2 相关分析 单因素分析显示，预后与核分裂像、肿瘤大小、周围粘连、转移、腹水等因素有关(P＜0．05)。将5个因素引入Cox回归模型，多因素分析显示，核分裂像、腹水是影响预后的独立因素(P ＜0．05)。见表1、2。

3 讨论

GIST发病率低，性别差异无显著性，可见于任何年龄和部位，主要发生在中老年人，以50～70岁为高峰年龄组。最常发生于胃(50% ～70%)，其次为小肠(20% ～30%)，其余为结直肠和其他腹部器官(如网膜、肠系膜、腹膜后)［1］。Emory等［2］报道在1 004例GIST中有67例属于胃肠道外间质瘤(EGIST)，占6．7%，其中80%位于网膜和肠系膜，20%位于腹膜后。本研究102例中，胃和小肠所占比例同文献基本一致，而肠道外间质瘤病例显著高于文献，有待进一步探讨。

GIST临床表现无特征性，与肿瘤部位和大小有关。胃肠道病例表现为腹痛、消化道出血等;网膜、肠系膜和腹膜后病例大多表现为腹腔包块。有研究显示，54．4%的患者首发症状为消化道出血引起的贫血、呕血或黑便，16．8%的患者表现为上腹部不适，只有很少患者在体检或手术中查出GIST［3］。本研究中，有30例患者无临床症状，略高于文献，表明部分患者在肿瘤增大到产生压迫症状时才就诊，这也为早期诊治GIST带来一定困难。大部分患者均出现腹部不适，表明腹部不适是GIST患者的共同表现，无特异性。

表1 GIST生存率单因素分析

表2 GIST生存率多因素分析

目前已公认，肿瘤大小和核分裂像是影响GIST预后的指标［4］。研究认为，影响GIST预后的风险因素可能还包括肿瘤部位、肿瘤坏死、细胞密集异型和诊断时有无转移灶等［5，6］。有资料表明，决定预后的因素主要有瘤体大小、核分裂像、细胞丰度、肿瘤坏死、肿瘤位置、浸润性生长等［7］。Yan等［8］报告了69例GIST，认为GIST的部位不影响生存率，在临床方面，肿瘤大小、腹膜浸润影响预后，在病理方面，核分裂像、细胞不典型、坏死、侵袭性明显影响预后。Reith等［9］研究EGIST的预后，结果显示，核分裂像、肿瘤浸润邻近器官或远处转移与预后有关，而肿瘤大小、异型性、瘤组织生长方式与预后无关。

本研究结果显示，肿瘤部位不是影响GIST预后的风险因素，与Yan等［8］的报告结果一致。单因素分析显示，预后与核分裂像、肿瘤、周围粘连、转移、腹水等因素有关。将其纳入Cox多因素分析显示，核分裂像、腹水是影响预后的独立因素。单因素分析显示肿瘤越大，预后越差，但是多因素分析则显示肿瘤大小不是预后影响因素，与Reith等［9］的研究一致，但与大多文献不符，可能与所选病例中EGIST病例相对较多有关。单因素分析显示有远处转移患者的5年生存率明显低于无转移患者，可见转移也是影响患者预后的因素之一，但是多因素分析则显示其与预后无关，而且大多数文献也未显示转移与预后的相关性，有待临床进一步研究。周围粘连作为一种生长方式，在GIST发病过程中有重要作用，有周围粘连患者的5年生存率明显低于无周围粘连患者，可能与手术未能完全清除粘连导致复发。为了了解肿瘤标记物表达与GIST预后的关系，我们选择AFP和CEA行生存分析，各有11例患者检测，其中阳性者各2例，均轻度升高，AFP阳性与阴性各死亡1例，而CEA阳性2例均死亡，无阴性死亡病例，生存分析显示，二者均与预后无关，可见GIST对常规肿瘤标记物不敏感，不表达上皮性标记物［10］。核分裂像＞10/50 HPF组5年生存率明显低于核分裂像＜5/50 HPF组，是影响预后的重要指标，核分裂像计数越高，生存率越低，预后越差。

本研究中，无论单因素分析还是多因素分析，无论漏出液还是渗出液，腹水组间生存率比较差异均有统计学意义，是影响预后的因素，可能原因:(1)当腹水量少时不一定引起明显的症状，一般多至1 500 ml以上时可出现明显症状，如腹胀，食欲不振，症状出现的早晚与个体差异有关。(2)渗出性腹水引起的低蛋白血症，加之饮食减退，进一步加重病情。(3)部分患者肿瘤坏死破溃入腹腔形成血性腹水，有腹腔转移的可能，也是预后不佳的因素之一。同时，腹水也是反映临床分期的因素，因此推断，GIST与临床分期是相关的。

综上所述，多核分裂像和腹水阳性患者的预后差，可作为GIST患者预后的预测因素。

1 Rossi CR，Mocellin S，Mencarelli R，et al．Gastrointestinal stromal tumors:from a surgical to a molecular approach．Int J Cancer，2003，107:171-176．

2 Emory TS，Sobin LH，Lukes L，et al．Prognosis of gastrointestinal muscle(stromal)tumors:dependence on anatomic site．Am J Surg Pathol，1999，23:82-87．

3 Heinrich MC，Corless CL．Gastrointestinal stromal tumors(GISTs):the role of surgery in the era of targeted therapy．J Surg Oncol，2005，90:195-207．

4 Miettinen M，EI-Rifai W，Sobin LH，et al．Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors:a review．Hum Pathol，2002，33:478-483．

5 Miettinen M，Sobin LH，Lasota J．Gastrointestinal stromal tumors of the stomach:a clinicopathologic，immunohistochemistry and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up．Am J Surg Pathol，2005，29:52-68．

6 Miettinen M，Makhlouf H，Sobin LH，et al．Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum:a clinicopathologic，immunohistochemistry and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up．Am J Surg Pathol，2006，30:477-489．

7 Wang XJ，Mori I，Tang W，et al．Helpful parameter for malignant potential of gastrointestinal stromal tumors(GIST)．Jpn J Clin Oncol，2002，32:347-351．

8 Yan H，Marchettini P，Acherman YI，et al．Prognostic assessment of gastrointestinal stromal tumor．Am J clin oncol，2003，26:221-228．

9 Reith JD，Goldblum JR，Lyles RH，et al．Extra-gastrointestinal stromal tumors:an analysis of 48 cases with emphasis on histologic predictors of outcome．Mod Pathol，2000，13:577-585．

10 Wu HP，Xu ZP，Pan YL，et al．Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:clinical analysis of 24 cases．Shanghai Med J，2006，29:656-658．