中成药处方分析与合理用药

曾蔚欣，金 锐，鲁 红，孙路路(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038)

中成药是在中医药理论指导下，经过药学和临床研究，获得国家药品管理部门的批准，以中医处方为依据，以中药饮片为原料，按照规定的生产工艺和质量标准制成一定剂型、质量可控、安全有效的药品［1］。中成药具有疗效确切、服用方便、不良反应较少等特点，在临床使用日趋广泛，受到医生及患者的青睐，但同时中成药不合理使用的现象也日渐增多，需要引起医生及药师的关注。而中成药处方分析为减少其不合理用药提供了良好基础，并成为中药临床药学服务的重要环节［2］。本文汇总了我院近1年门诊中成药的使用情况，统计分析了不合理处方，归纳了中成药不合理使用的类型，为临床合理使用中成药提供依据。

1 资料与方法

处方抽取方法:采用随机等距抽样法，以(每日调剂的总处方数/100-1)作为抽取的间隔抽取处方。处方抽取的数量:抽取每月第1周5个工作日的处方。每个工作日抽取处方100张，每月总计抽取处方500张处方。点评我院2012年7月—2013年6月门诊中成药处方，总计6 000张。评价依据:《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、中成药药品说明书、中医药理论知识。评价指标:参照《中华人民共和国药典·临床用药须知:中药成方制剂卷》中关于中成药合理使用的规定，包括辨证合理用药、配伍合理用药、安全合理用药等方面［1］。

2 结果

本次抽取处方总数为6 000张，其中不合理处方为1 054张，占抽样处方总数的17.57%。其中，不规范处方72张，占6.83%，主要包括处方的前记书写不规范、处方修改未签名并注明修改日期、处方字迹难以辨认(打印不合格);不适宜处方919张，占87.19%，主要包括适应证不适宜、遴选药品不适宜、用法与用量不适宜、联合用药不适宜以及重复用药;超常处方63张，占5.98%，主要包括滥用补剂、超疗程用药等，见表1。

表1 不合理处方统计结果Tab1 Statistical results of irrational prescriptions

3 讨论

中成药组方固定，适应证也有一定的范围。实际临床中，患者病情常常较为复杂，中成药选择得当，可充分发挥其作用;反之则可能适得其反。我院临床中成药处方用药不合理主要表现在以下几个方面:

3.1 适应证不适宜

辨证施治是中医治疗的根本，而选药不符合辨证论治原则也成为门诊中成药不合理应用的重要原因［3］。本次点评中，适应证不适宜的处方占总点评处方的3.9%，占全部不合理处方的22.2%。适应证不适宜的情况主要包括未依据患者证型或基础疾病类型选药。例如，某男性患者，65岁，诊为脑出血后遗症、便秘、气虚证，处方一清胶囊和参苓白术丸同用。经查，一清胶囊由大黄、黄芩、黄连组成，主治实证热结便秘，不适用于气虚便秘，属于适应证不适宜。又如，某女性患者，45岁，诊为腰痛、肾气虚证、肾阴虚证、盗汗心慌，处方强肾片、金水宝胶囊、河车大造胶囊、知柏地黄丸和速效救心丸同用。本处方属于开具5种药的大处方，其中，强肾片由鹿茸、人参、山茱萸等组成，功效补肾填精、益气壮阳，不适宜用于肾阴虚证、盗汗的患者，也属于适应证不适宜;同时，处方中补益肝肾的河车大造胶囊、知柏地黄丸、金水宝胶囊也属于同类药物的重复应用。

3.2 用法与用量不适宜

《处方管理办法》中明确规定:药品的用法与用量应当按照药品说明书规定的常规用法与用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，医师应当注明原因并再次签名或盖章。很多医生并未按照要求开处方，造成不按照说明书用法与用量使用的情况出现。本次点评中，用法与用量不适宜的处方占总点评处方的10.3%，占全部不合理处方的58.63%。用法与用量不适宜的情况主要为单次给药剂量过大或日给药次数过多。例如，某男性患者，86岁，诊断为咽炎，处方清开灵口服液(10 ml×6支/盒)1次2支、1日3次，以及双黄连颗粒(5 g×12袋/盒)1次2袋、1日3次。其中，清开灵口服液说明书剂量为2支/次×2次/d，双黄连颗粒说明书剂量为1袋/次×3次/d，两者均超量使用;且该患者年龄较大，大剂量苦寒药易伤脾胃，属于用法与用量不适宜。又如，某男性患者，78岁，诊断为良性前列腺增生症，处方癃清片(0.6 g×48片/盒)1次8片、1日3次，疗程为30 d。经查，癃清片说明书为6片/次×2次/d，重症为8片/次×3次/d。此例在未标明患者是否为重症及中医证型情况下，处方剂量过大，且疗程过长，属于用法与用量不适宜。

3.3 联合用药不适宜

部分医师忽略了药物使用的禁忌证和相互作用后发生的不良反应，造成联合用药不适宜。本次点评中，用法与用量不适宜的处方占总点评处方的0.65%，占全部不合理处方的3.7%。联合用药不适宜的情况主要为感冒药与补益药不合理联用、寒性中成药与热性中成药不合理联用。例如，某女性患者，35岁，诊断为感冒、肝郁证、肾阴虚火旺证，处方知柏地黄丸、加味逍遥丸和金花清感颗粒同用。其中，知柏地黄丸为滋补肝肾药，不宜与治疗外感的金花清感颗粒同用，故判定为联合用药不适宜。又如，某女性患者，50岁，诊为严重骨质疏松、骨关节炎及病毒性感冒，处方双黄连颗粒、感冒清热颗粒和仙灵骨葆胶囊同用。其中，仙灵骨葆胶囊由淫羊藿、续断等滋补性中药组成，不适合与其他2味感冒药同用;同时，感冒清热颗粒主治风寒感冒，而双黄连颗粒主治风热感冒，两者亦不宜同用，属于联合用药不适宜。

3.4 重复用药

重复用药是指同时使用2种以上组方基本相同的药物治疗一种疾病。本次点评中，重复用药的处方占总点评处方的0.43%，占全部不合理处方的2.47%。由于中成药是由一个经方、验方或协定处方组成，若没有准确掌握中成药的成分以及每种成方在处方中的比例，在临床上很容易发生重复用药的现象。例如，某女性患者，36岁，诊断为咽炎、感冒，处方连花清瘟胶囊、清热解毒口服液和板蓝根颗粒同用。这3种药均为清热解毒类中成药，且均含有板蓝根、连翘、金银花、石膏等成分，属于重复用药。又如，某女性患者，77岁，诊断为颈椎病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、头痛，处方牛黄清心丸、牛黄降压片、二十五味珊瑚丸、天舒胶囊同用。其中，牛黄清心丸和牛黄降压丸均由牛黄、羚羊角、水牛角、白芍、川芎等组成，功效镇静安神降压、化痰熄风;而天舒胶囊中的川芎、二十五味珊瑚丸中的麝香及珍珠也都包含于牛黄清心丸或牛黄降压丸中，故属于重复用药。

4 结论

在综合型三级甲等医院，西医师和中医师均有中成药的处方权，造成的中成药不合理应用问题也较为复杂。从我院近1年的处方点评结果可以看出，西医师在中成药处方中占有较大比重，处方中药证不符、联合用药不适宜等情况也较为突出。应大力开展对医师，尤其是西医师的培训，加强其对中医辨证论治和中成药组方规律的认识，掌握中成药的药味组成、功能主治、临床应用及配伍禁忌。我们也看到，无论对于西医师还是中医师，用法与用量不适宜已经成为首要的不合理用药问题。应该明确认识到，药品说明书是经过国家药品监督管理部门批准的、具有法律效力的文书，是医师开具处方、药师调配药品以及患者使用药品的重要依据，应严格按说明书规定的推荐剂量及疗程间隔使用。

同时，在中成药管理方面，医院应加强使用中成药的有关规定，执行处方点评制度，建立公示制度，定期开展全院性合理用药的分析、评价。注重临床中药师的培养，根据医院临床中药学工作实际需要加强知识储备［4］，组织编写中成药合理用药的药讯资料，定期组织医师、药师之间的交流学习，确保中成药临床使用的安全、有效。

［1］国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知:中药成方制剂卷［S］.2010年版.北京:中国医药科技出版社，2011:1.

［2］谢华金，邱芝青，蔡德，等.中药处方分析及其在药学服务中的应用［J］.中国医药指南，2012，10(7):28-29.

［3］周敏华，吴晓玲，林梅.我院2012年中成药处方不合理用药分析［J］.中国药房，2013，24(27):2588-2590.

［4］张冰，金锐，吴家瑞.基于现代中药师知识框架构建临床中药学课程［J］.药学教育，2011，27(5):23-25.