临床药师参与莫西沙星注射液致大面积皮疹患者的药学监护

马一平，梁思泉(天津市环湖医院，天津 300060)

药品不良反应(adverse drug reactions，ADR)指在按规定剂量正常应用药品的过程中产生的有害而非所期望的、与药品应用有因果关系的反应。由于患者、病情和药物三方面的复杂性，ADR难以避免，特别是某些严重的ADR，虽然少见，但危害很大。目前临床对ADR时有误诊，处理也多是对症处理，因此迫切需要临床药师主动参与［1］。本文通过对l例静脉滴注莫西沙星注射液引起大面积皮疹的患者进行药学实践，探讨临床药师参与临床ADR处理的方法和意义。

1 病例

患者，男性，52岁，脑出血术后14 d，意识状态较差，CT示脑积水，为接受进一步治疗收入我院。入院查体:偶发热、神情朦胧、失语、自动睁眼、颈项强直(－)、双眼运动正常、鼻唇沟对称、四肢张力不高。初步诊断:脑出血去骨瓣减压术后、脑积水、颅骨缺损。入院后给予营养神经、改善脑代谢及对症支持治疗。于2012年7月23日全身麻醉下行脑室腹腔引流术及颅骨修补术，术后对症支持治疗。8月2日患者突发高热，行腰椎穿刺术排除颅内感染，体温为38℃，血常规示:白细胞计数(WBC)为12.27×109个/L，中性粒细胞百分比(NE%)为79.7%。出现咳嗽、咳痰，为淡黄色痰，听诊闻及双肺散在细小啰音，咽喉略红肿，考虑肺部感染。尿常规示:尿液微浊、WBC(+++)、镜下视野细菌较多、尿胆原(+)，考虑兼顾肺及泌尿系统感染，选用莫西沙星注射液0.4 g、qd对症治疗。8月2日下午2:00输注莫西沙星注射液0.4 g，夜间8:00患者家属发现患者左上肢与右下肢出现大面积麻疹样红色皮疹，临床立即给予苯海拉明20 mg、im脱敏处理。当晚患者未再出现其他异常症状，次日主管医生征求临床药师意见后换用头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，并给予氯雷他定脱敏治疗，其他治疗方案继续，患者皮疹逐渐消退，5 d后消失。

2 临床药师参与ADR药学监护的措施

ADR的登记、认定、上报是临床药师的工作内容之一，尽管临床药师大力宣传上报ADR的重要性，但是上报工作仍然存在一些问题。如何使临床真正重视ADR工作、同时认识到临床药师可以在ADR处理中起到辅助治疗作用是临床药师参与药学实践的关键。在本病例中，临床药师按照医嘱的审核→患者的指导→查阅文献及ADR的评价→结果的反馈→患者出院指导等步骤参与药学实践，得到了医师、护士、患者三方的认可。

2.1 审核医嘱，提出初步处理意见

临床药师首先查看医嘱，分析患者当日使用药品情况(见表1)。患者用药目的明确，未见超剂量用药，不存在明显药物相互作用。经分析建议停用莫西沙星注射液，原因为:(1)首先从ADR时间相关性考虑，加用莫西沙星注射液后出现反应，而其他药物的使用均超过7 d，因此莫西沙星注射液引起皮疹的可能性较大。(2)因该药具有一定的脂溶性，能较好地透过血-脑脊液屏障进入脑组织，可抑制神经递质，使中枢兴奋性增高而出现中枢神经系统症状，氟喹诺酮类药具有阻断中枢抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)与受体结合的作用，可导致中枢神经系统兴奋性增加，从而引起神经系统不良反应［2］。本患者颅脑手术后易诱发术后癫痫，因此认为选用氟喹诺酮类药不妥。(3)根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号，简称38号文件)，要求氟喹诺酮类药的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药。目前患者入院超过48 h，术后12 d出现肺部及泌尿系统感染，因此选用莫西沙星注射液虽具有抗菌谱广、杀菌力强、体内药物浓度高、血浆半衰期长、疗效好、不良反应少、耐药性低等优点［3］，但不符合38号文件中氟喹诺酮类药使用的相关规定。鉴于患者目前肺部感染及泌尿系统感染的指征明确，因此化痰及抗感染仍是治疗的关键。临床药师建议医生在未明确皮疹诱因的情况下，综合痰培养药物敏感性试验结果(肺炎克雷伯菌)可选用β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂头孢哌酮/舒巴坦注射液或哌拉西林/他唑巴坦(《2011年神经外科医院感染诊治专家共识(草案)》中神经外科医院获得性肺炎(HAP)的诊治建议为“临床推荐”)，并密切关注皮疹变化。

表1 患者出现不良反应当日使用药品情况Tab1 Drug use for patients on the day when there was onset of adverse drug reaction

2.2 与护士共同对患者进行宣教

临床药师深入临床实地观察皮疹情况，患者家属否认患者存在过敏体质及药物过敏史，近日来饮食以流质为主，患者未见瘙痒反应及烦躁症状，皮疹颜色较发现当日明显变淡，且未出现水泡及溃破。临床药师根据患者情况详细讲解不良反应知识:药物性皮炎是药物进入人体后引起的皮肤黏膜炎症性反应，是最常见的一种药物反应。发生药物性皮炎的原因比较复杂，与药物的药理作用、毒性作用、过敏反应、人的特异体质等密切相关，鼓励患者及家属消除顾虑、积极配合医生治疗。日常护理注意皮疹患处的清洁、干燥，皮肤护理时应注意手部的卫生及床品的卫生，最好选用灭菌一次性床单，避免交叉感染;每日定时帮助患者翻身、更换体位;饮食注意忌辛辣等刺激性食物，以清淡富含营养食物为主;并提示护士注意临床上同时使用氨溴索注射液与头孢哌酮/舒巴坦钠注射液时，应在滴入1种药后使用0.9%氯化钠注射液或者葡萄糖注射液充分冲管后，再滴入第2种药，避免2种药直接作用而发生浑浊［4］。

2.3 不良反应评价

根据我国的ADR报告因果评价方法［5］做出相关性分析:(1)从用药时间相关性考虑，莫西沙星注射液当日使用后出现皮疹，而其他药物使用均已超过7 d。(2)查找药品说明书，并以各药品名称、“皮疹”为关键词查阅万方数据平台(1994—2012)相关药物皮疹报道(见表2)，结果除奥拉西坦注射液外其他药物都有引起皮疹的报道。(3)发生不良反应后仅停用了莫西沙星注射液，停用后患者皮疹逐渐好转，未见其他不良反应，5 d后皮疹消失。综上分析莫西沙星注射液满足评价方法中的3条，因此认定其与患者出现的皮疹不良反应有关。

2.4 不良反应结果反馈

与医生共同探讨评价结果报告，医生表示认同，同意上报。同时临床药师提示医师:(1)第4代氟喹诺酮类药莫西沙星的许多不良反应数据还需进一步完善，在使用此类药前应详细询问患者病史和有无药物过敏史，避免使用已知过敏或结构相似的药物;同时使用过程应严格控制滴速(滴注400 mg的时间应为90 min)。(2)尽可能减少合用药物，联合用药不良反应发生率高于单一用药。本例患者存在多种易致皮疹的药物，同时患者本身免疫功能低下，谷氨酰转肽酶持续在100 IU·L－1以上，说明目前患者肝脏状况会影响到药物的代谢，因此出现皮疹的可能性增大。(3)已确诊为药物性皮炎者，应将致敏药物记入病历，避免再次误用。

表2 药物性皮炎在各药品说明书及文献中的报道Tab2 Drug eruptions reported in drug package inserts or literature

2.5 出院指导

给患者家属写下过敏药物名称，嘱其牢记过敏及可疑致敏药物，避免以后再次使用。出院后因患者目前机体免疫功能低下应加强营养，防止受凉再次出现呼吸道感染症状。

3 临床药师参与ADR药学监护的意义

药物性皮炎是ADR最常见的表现形式，病情危重者不仅皮肤损害严重、广泛，往往还伴有内脏受累及全身中毒症状，易出现并发症，若未得到及时、有效治疗，病死率相当高。据报道，易引起药物性皮炎的药物主要包括抗菌药物、解热镇痛药、中成药、抗痛风药、抗癫痫药、生物制品及保健品等。在药物性皮炎的治疗方面，轻症患者仅给予抗组胺药口服即可，对于重症患者必须早期足量给予糖皮质激素，并视具体情况给予加强支持治疗，纠正水、电解质紊乱，积极控制感染，保护胃黏膜，加强皮肤及口腔护理等。

在本例治疗过程中，因患者病情危重、合并疾病较多，在出现ADR时很难判断。此时医生可能更多地关注患者疾病的发展情况，临床药师从自身专业角度出发，查阅相关文献资料寻找出现相关症状可能的药物因素，并与医生沟通停用可疑药物，从而使患者的症状得到改善，得到了医护人员的高度认可。临床药师在处理此事件之后，来自临床的咨询、求助越来越多。临床药师通过发挥主观能动性，积极主动地深入临床，除了参与合理用药、优化药物治疗方案外，还在临床一线直接为临床提供药物安全信息并进行宣教。临床药师注重用药环节，以优质的药学服务，在合理用药中发挥了积极、重要的作用。

临床药师是医师、护士和患者之间的桥梁，是治疗团队中的一员，在治疗中应充分发挥专业知识，及时发现药物相关性问题，保证患者用药安全、有效，协助医师、护士提高医疗水平，同时还要帮助患者提高其用药依从性。通过本病例，笔者认识到作为临床药师，只有不断加强自身的业务学习、提高自身素质和职业敏感性，才能为患者、医师、护士提供全面、优质的药学服务，同时使自身得到更多的锻炼和提高。

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