药师干预前后门诊处方对比分析

陈 捷，蒋俊杰，王法财，刘 铖(安徽医科大学附属六安医院药学部，安徽六安 237005)

随着社会的发展，公众对门诊药师提供药学服务的要求越来越高。药学服务是药师应用药学专业知识向公众提供直接的、负责的与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性、经济性。因此，门诊药房的药师审核处方用药的合理性显得非常重要。本文通过对比干预前后处方情况，分析门诊药师强化干预的效果，从而为门诊药师的工作方法与思路提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择某三级甲等医院门诊药房处方为主要研究对象，以随机抽样法抽取2011年8—12月(干预前)处方1 000张和2012年4—7月(干预后)处方1 000张，进行回顾性统计，分析各类指标，对比干预前后处方情况。

1.2 干预方法

1.2.1 定期处方点评:门诊药师每月随机抽取一定数量的门诊处方，根据《处方管理办法》［1］及《医院处方点评管理规范(试行)》［2］，按照公平、公正、科学的原则对每张处方进行逐一点评，并将发现的问题归纳总结后反馈给临床医师。

1.2.2 药师直接干预:门诊药师在窗口发药过程中对存在问题的处方拒绝调配，并及时告知医师处方中存在的问题，促使医师及时更改处方。

1.2.3 药师宣教:对门诊处方经常存在的问题汇编成册后发放给临床医师，并利用医院局域网和医院药讯等媒介向临床医师进行宣传教育;制定本院《药品处方集》，详细介绍药品的适应证、注意事项、禁忌证、不良反应和药品的相互作用等;由临床药师定期开展合理用药、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等专题讲座，提高临床医师的合理用药水平，增强临床医师开具规范处方的意识。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计数资料用率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后门诊处方基本指标比较

主要根据《处方管理办法》附件处方评价表的处方评价要求，了解被调查处方的抗菌药物使用率、药品通用名数、国家基本药物品种数等相关指标，并增加门诊处方合理率评价指标。该院门诊药师强化干预医师处方行为后，除注射剂使用率没有明显改善外，其他如抗菌药物使用率、国家基本药物使用率、药品通用名使用率和处方合理率与干预前相比有极显著的改善(P＜0.01)，另外，门诊处方平均费用也有所下降，但幅度不是太大，下降了12.12%(31.1元)，见表1。

表1 干预前后门诊处方基本指标比较Tab1 Comparison of basic indicators of outpatient prescriptions before and after intervention

2.2 干预前后不合理处方情况

将干预前后各1 000张处方中不合理情况进行统计分析，干预后处方的用法与用量不正确、超剂量用药、不合理使用抗菌药物项目有极显著改善(P＜0.01);诊断与用药不符有显著改善(P＜0.05);遴选药品不适宜、特殊人群用药错误和其他项目没有明显改善，见表2。

2.3 干预前后抗菌药物分级使用情况

将干预前后处方中非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物分类并进行统计分析，干预后处方的非限制使用级、限制使用级和特殊使用级抗菌药物与干预前相比有极显著改善(P＜0.01)，见表3。

表2 干预前后不合理处方情况(张)Tab2 Statistical analysis on irrational prescriptions before and after intervention

表3 干预前后抗菌药物分级使用情况Tab3 Graded use of antibacterials before and after intervention

3 讨论

3.1 干预前后处方基本指标比较

干预后医师处方中抗菌药物使用率、国家基本药物使用率、药品通用名使用率和处方合理率较干预前均有极显著的改善(P＜0.01);注射剂使用率在干预前后均符合世界卫生组织(WHO)推荐的输液处方所占比例不超过15%的标准［3］，但与其他医疗卫生机构相比仍然较高［4］，有进一步改善的空间。药师干预医师处方行为取得了显著的效果，但仍有一定的不足。如抗菌药物使用率在干预后为26.4%，虽低于WHO限度为30%的标准，但仍高于卫生部规定门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%的要求［5］;干预后处方药品通用名使用率提高至99.1%，仍未达到100%;药物品种数下降为3.56种，有明显改善，但仍高于WHO对发展中国家医疗机构制定的门诊每张处方用药品种数为1.6～2.8种的标准［6］;另外，门诊处方平均费用仍居高不下，处方合理率仍然偏低。从以上调查分析情况来看，该院药师还应加强干预力度，使各项指标继续改善，从而达到相关规定要求。

3.2 处方不合理情况

3.2.1 诊断与用药不符:这类问题在门诊处方比较普遍，主要原因为诊断书写不全或不规范、所开药物超出疾病诊断范围等，这类情况经干预后有所改善，但仍存在一些问题。如1例56岁男性患者，诊断为背部脂肪瘤术后，用药为头孢地尼胶囊，1次0.1 g，1日2次。分析:背部脂肪瘤手术属于清洁手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则》［7］及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［8］，皮肤脂肪瘤等清洁手术一般无需使用抗菌药物预防感染，如患者确有抗菌药物使用指征，应使用第1代头孢菌素为主。又如1例36岁女性患者，诊断为外阴阴道念珠菌病，用药为重组人干扰素α-2b栓，1次1粒，睡前置入阴道。分析:外阴阴道念珠菌病系由外阴阴道假丝酵母菌引起，属于真菌引起的疾病，而重组人干扰素α-2b栓是用于治疗病毒引起的疾病，不能用于治疗外阴阴道念珠菌病。

3.2.2 遴选的药品不适宜:经药师干预后这类问题未得到明显的改善，主要原因为患者同时患有多种疾病，用药情况比较复杂，以及医师对某些药物的药理作用、体内过程等不太熟悉。如1例患者诊断为慢性肾衰竭(肾衰竭期)伴肺部感染，医师为其开具注射用头孢他定，1次1 g，1日3次，静脉滴注。分析:头孢他定主要经过肾脏排泄，对肾功能不全患者可加重肾脏负担，故肾功能不全患者应尽量避免使用，如使用，应根据肾功能情况调整相应剂量。又如1例帕金森综合征伴功能性消化不良患者，使用伊托比利分散片2 d后出现震颤症状加剧现象，遂到门诊药房咨询，药师详细询问了患者用药史后，查阅相关资料［9］，发现伊托比利具有增强乙酰胆碱的作用，可加重帕金森综合征患者的震颤症状，建议患者停用，几日后患者震颤症状明显好转。

3.2.3 用法与用量不正确:这类问题在干预前比较常见，如1例患者诊断为上呼吸道感染，处方开具注射用头孢西丁钠，1次1 g，1日1次。分析:头孢西丁为时间依赖性抗菌药物，其在体内的杀菌作用主要取决于药物在血液与组织中浓度维持在最小抑菌浓度以上的时间(t＞MIC)，1日给予1次用量，无法保证有效的t＞MIC，使药物浓度长期处于亚致死水平，非但不能将细菌杀死，反而导致耐药性菌株的产生［10］。又如1例诊断为肺癌伴肝转移患者，处方开具羟考酮缓释片(20 mg/片)，1次半片，1日2次。分析:羟考酮缓释片为缓释制剂，必须整片吞服，不得掰开、嚼碎，否则会导致羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收。以上各种不正确的用法与用量问题，虽经药师干预后得到明显的改善(P＜0.01)，但仍有部分用法与用量错误，提示药师还需加大干预力度，从而防止这类错误的再次发生。

3.2.4 超剂量用药:超剂量用药在所有的不合理处方中较为普遍。如1例8岁患儿诊断为化脓性扁桃体炎，处方开具头孢克洛胶囊，1次0.5 g，1日3次。分析:头孢克洛胶囊的儿童常用量为1日20 mg·kg－1，分3 次给药;重症感染者可 1 日给予 40 mg·kg－1，但1日总量不超过1 g。抗菌药物超剂量使用会导致不良反应的发生和耐药性菌株的增加［11］，应严格控制抗菌药物的超剂量使用。经药师干预后，医师处方超剂量用药有显著改善(P＜0.01)，但仍有部分处方超剂量用药。对于超说明书规定剂量的处方，门诊药师应当拒绝调配，并及时告知医师，促其改正。

3.2.5 特殊人群用药错误:如1例76岁慢性心力衰竭患者，服用地高辛治疗，1次0.25 mg，1日1次，数日后出现恶心、视力模糊，诊断为地高辛中毒。分析:老年患者由于肾功能减退，地高辛等经肾脏排泄的药物血浆半衰期延长、血药浓度升高，容易发生药品不良反应，故老年患者应适当减量，以免引起蓄积中毒。又如1例23岁妊娠期妇女，诊断为鼻窦炎，处方开具醋酸泼尼松片，1次10 mg，1日3次。分析:醋酸泼尼松可通过胎盘屏障，增加妊娠期妇女胎盘功能不全、新生儿体质量减少或死胎的发生率，故妊娠期妇女禁用。此次干预结果显示，特殊人群用药错误无明显改善(P＞0.05)。特殊人群主要包括老年人、儿童、妊娠期及哺乳期妇女，这类人群对合理用药有着更高的要求，用药不当更容易造成不良后果。因此，医师与药师应加强相关知识的学习与积累，从而确保特殊人群合理用药。

3.3 抗菌药物分级使用情况

干预后抗菌药物的分级使用情况有很大变化。干预后，非限制使用级抗菌药物在抗菌药物中的占比显著增加，由27.67%增加至59.46%，干预收到了显著效果(P＜0.01);限制使用级抗菌药物占比由63.59%降至36.94%，同样显示出干预的显著效果(P＜0.01);而特殊使用级抗菌药物占比则由8.74%降至3.60%，差异有统计学意义(P＜0.01)。在实施《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》［5］(以下简称《通知》)的要求后，该院门诊药师严格执行规定，特殊使用级抗菌药物处方一律不予调配，而表4所示，干预后有12例患者使用了特殊使用级抗菌药物，均为实施《通知》之前使用。总之，抗菌药物的分级使用情况得到显著改善，除了药师的努力外，也与卫生部不断加大抗菌药物的管理力度密切相关。

药师通过利用多种途径、采取多种措施对医师处方进行有效的干预，提高了处方的合理率，尤其提高了医师的合理用药水平，保障了患者的用药安全。虽然药师的干预效果明显，但相关指标还有待提高，尤其一些指标还没有达到卫生部规定的要求。这就要求医院相关部门不断加强对处方的管理;同时，药师应不断地对医师处方实施干预，以规范医师处方行为，最终使门诊处方的用药做到安全、有效、经济。

［1］卫生部.处方管理办法［S］.卫医发［2007］53号.

［2］卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］.卫医管发［2010］28号.

［3］张 莉，刘世君，潘菡清.门诊处方点评及不合理处方分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(5):460-462.

［4］刘宪军，赵志刚.北京市社区医疗卫生机构实施集中处方点评效果分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(4):370-372.

［5］卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2012］32号.

［6］李 洋，颜 虹.处方信息的分析和利用［J］.中国医院统计，2005，12(1):79-81.

［7］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［8］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［9］谢惠民.合理用药［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2009:522-522.

［10］刘丽萍.抗菌药临床合理用药［M］.北京:人民军医出版社，2010:47-60.

［11］李文杰，李小云，范雪亮.抗菌药物超剂量使用的后果及其原因概述［J］.中国药业，2012，21(2):47-48.