基层民族医医院门诊不合理用药分析

唐 瑾(广西壮族自治区壮医医院药剂科，南宁 530001)

处方分析是了解临床用药基本情况和促进临床合理用药的重要手段之一。为了提高我院门诊处方的质量、及时发现和纠正不合理用药现象、促进临床合理用药，笔者抽取2010年1月—2011年12月我院门诊12 000张处方进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2010年1月—2011年12月门诊处方中，每月抽取500张处方，共计12 000张处方，所抽取处方基本覆盖全院各科，具有一定的代表性。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，参照卫生部《处方管理办法》、《中国医师药师临床用药指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》(17版)、药品说明书及相关资料，对门诊处方基本指标和不合理用药情况进行评价、分析。

2 结果

2010—2011年我院门诊处方基本指标情况见表1;2010—2011年我院门诊不合理用药情况见表2。

表1 门诊处方基本情况Tab1 Basic indicators of outpatient prescriptions

表2 不合理用药情况统计［例(%)］Tab2 Statistical table of irrational prescriptions［cases(%)］

3 讨论

3.1 门诊处方基本指标情况

3.1.1 每张处方平均用药品种数和销售金额:2010—2011年每张处方平均用药品种数为2.63种，符合世界卫生组织(WHO)对发展中国家医疗机构门诊药品合理应用制定的标准1.6～2.8种［1］，高于北京市怀柔区二级甲等医院的2.1种［2］，与广州3所二级甲等医院的 2.85种相近［3］。原因可能是我院诊疗设备有限，为保全疗效，医师多倾向于中西药联合应用，造成用药品种数的增加。医院应加强管理，尽可能减少联合用药。

2010—2011年每张处方平均销售金额为156.69元，高出广西壮族自治区卫生厅规定的单张处方销售金额在150元以下的标准［4］。作为具有民族特色的专科医院，来我院就诊的多为慢性病患者，来自全区各地，路途遥远，患者多要求延长取药时间。主观上，我院仍然存在某些药物滥用现象，医管部门应加强监督，着实减轻患者负担，解决看病贵的问题。

3.1.2 抗菌药物使用率:抗菌药物是目前临床应用最广泛的一类药物，其使用的合理性直接关系到医院的医疗质量。2010、2011年我院分别有1 565、1 335张处方使用了抗菌药物，抗菌药物平均使用率为24.17%，符合WHO推荐的抗菌药物使用率20.0%～26.8%的标准［1］，低于卫生部规定抗菌药物使用率50%以下的标准［5］和国内其他医院的调查结果(32.5%～39.08%)［2，3］。说明我院对抗菌药物临床应用管理重视程度较高，抗菌药物使用率从2010年的26.08%下降到2011年的22.25%，临床药师适当地干预对合理用药有促进作用。

3.1.3 注射剂使用率:2010、2011年我院分别有 1 435、1 262张处方使用了注射剂，注射剂平均使用率为22.48%，高于广州3所二级甲等医院的9.03%［3］，低于北京市怀柔区二级甲等医院的30.42%［2］，其中大部份为抗菌药物和中药注射剂。临床医师应严格掌握适应证，遵循注射剂使用基本原则，合理选择给药途径，尽量减少注射剂使用率，降低不良反应的发生。

3.1.4 药品通用名和国家基本药物使用率:使用药品通用名可以减少药品误用和滥用，避免重复用药。通过干预，我院处方药品通用名使用率从2010年的79.3%升至2011年的92.4%。国家基本药物使用率反映医院在医疗实践中遵从国家基本药物目录政策的程度。我院门诊处方国家基本药物平均使用率为56.95%，与国内其他医院的调查数据相比偏低(62.4%～88.82%)［2，3］，主要原因是我院常用的壮药制剂尚未列入国家基本药物范围。医院监管部门应结合本院特色，编制符合医院临床的处方集和药品目录，充分发挥国家基本药物的作用。

3.2 不合理用药情况

由表2可见，2年共查出355张处方存在不合理用药情况，占抽查处方的2.96%;2010年查出220张不合理用药处方，占同年抽查处方的3.67%;2011年查出135张不合理用药处方，占同年抽查处方的2.25%，比2010年下降了1.42%。不合理现象主要表现在以下几个方面:

3.2.1 无指征用药:占抽查总处方的0.47%。如:(1)真菌感染合用抗菌药物:诊断为马拉色菌毛囊炎，处方用药为伊曲康唑胶囊+阿奇霉素片。马拉色菌又称糠秕孢子菌，属真菌。阿奇霉素主要作用于细菌细胞核体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂，其抗菌谱对真菌感染无效。(2)病毒感染使用抗菌药物:诊断为上呼吸道感染，医嘱为注射用青毒素钠与盐酸左氧氟沙星注射液二联静脉滴注。临床上大多数上呼吸道感染是由病毒所致的自限性疾病，不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可治愈。除少数诊断为细菌性感染、并发或继发细菌感染的有使用抗菌药物的指征。无指征使用、联用抗菌药物，可使细菌产生耐药性，增加合并症，引发不良反应，。

3.2.2 药物选择不适宜:占抽查总处方的0.20%。如:(1)选药起点高:普通的金黄色葡萄球菌引起的呼吸道感染，首选药为青毒素钠，可医嘱多为第3代头孢菌素头孢噻肟钠静脉滴注。每种药物都有其相对应的适应证及适用范围，一般情况下应该首先选用首选药，如果不考虑病原菌对抗菌药物的敏感性而选用其他抗菌药物，容易造成抗菌药物的滥用，引起机体菌群失调和细菌耐药。(2)选药偏差:诊断为痤疮，处方用药为甲硝唑注射液外敷。痤疮的成因是皮脂分泌过度、毛囊漏斗部角质黏连、丙酸杆菌繁殖引起。甲硝唑注射液只对大多数厌氧菌具有强大的抗菌作用，丙酸杆菌属对本品耐药。(3)年龄禁忌:13岁患者使用诺氟沙星胶囊。

3.2.3 用法与用量不合理:占抽查总处方的1.38%。如:(1)不按药动学原理给药:抽查发现，临床医师在使用β-内酰胺类抗菌药物时医嘱为1日剂量1次给完。大多数该类药物血浆半衰期(t1/2)较短，属时间依赖型药物，杀菌效力取决于体内血药浓度超过所针对细菌的最小抑菌浓度(MIC)的作用时间，当血药浓度达到MIC时，才能有效杀灭细菌，但是血药浓度超过90%抑菌浓度(MIC90)时，即使浓度再增加，抗菌效应也不会增加，应3～4个t1/2给药1次，即1日2～3次给药才能达到有效杀灭细菌的作用。(2)选用剂型与给药途径不合理:诊断为滴虫性阴道炎，医师处方为甲硝唑片外用。甲硝唑片为口服给药制剂，只符合胃肠道给药制剂的特点，在阴道环境中不能很好地崩解、释药。应选择专用的阴道用剂型给药，以达到更好地疗效及安全用药的目的。(3)超剂量用药:如牛黄解毒丸(片)是临床常用的中成药，如果长期大量服用，其组方中主要成分二硫化二砷，在体内可被部分吸收并蓄积，引起慢性砷中毒，危害健康，重者危及生命［6］。一项456例药品不良反应报告分析结果显示，中药制剂引起的不良反应仅次于抗菌药物，居第2位。抽查发现，我院中药注射剂使用剂量过大，如注射用灯盏细辛常用量为25～50 mg，1日1次，临床医嘱用量多为100 mg，1日1次。超剂量不规范地使用中药注射剂，会增加不良反应的发生。

3.2.4 配伍、联合用药不合理:配伍、联合用药是为了增强疗效，降低毒性，减少不良反应，但配伍、联合用药不合理则适得其反，此次统计，联合用药不合理处方数占抽查总处方数的0.31%。如:(1)毒性增加:阿司匹林+氯化铵两药合用增强了胃部剌激的毒性反应，阿司匹林对胃黏膜有直接剌激作用，氯化铵属酸性药物，两药合用因促进胃肠吸收及肾小管的重吸收而增加毒性。(2)配伍禁忌:诊断为湿疹，医嘱为注射用奥美拉唑钠和10%葡萄糖酸钙分别加入0.9%氯化钠注射液和10%葡萄糖注射液后用同一输液器静脉滴注，出现白色混浊现象，放置20 min后颜色由淡粉色变为深咖啡色，两药不可配伍［7］。

3.2.5 疗程不合理:占抽查总处方的0.27%。如:(1)疗程过长:如诊断为慢性盆腔炎，医嘱为连续口服阿奇霉素片28 d。阿奇霉素口服生物利用度高，t1/2为2～3 d，药物有积蓄于巨噬细胞并缓慢从细胞外排的特点，可以在感染部位发挥药物释放系统作用，故作用持久［8］，一般服药3 d为1个疗程，需连续用药者，应服药3 d，停5 d，再继续用药，有利于减轻患者的肝脏负担和经济负担。(2)疗程过短:注射用头孢噻肟钠，静脉滴注，1次，1 d。疗程过短，剂量不足，达不到治疗效果，还容易引起耐药菌株的产生。

3.2.6 重复用药:占抽查总处方的0.27%。如:(1)氧氟沙星和诺氟沙星联用，两药同属氟喹诺酮类抗菌药物。对革兰阴性菌(包括绿脓杆菌)有同等强大的抗菌活性，如果合用，弊多利少，容易毒性增加，出现二重感染，加速耐药菌株的出现，增加院内感染的机会。(2)诊断为混合痔，医嘱为克林霉素+甲硝唑静脉滴注。克林霉素、甲硝唑均具有强大的抗厌氧菌作用，二者联用抗菌谱重叠，用1种即可。重复使用同类药品，极易造成不良反应的累加。

3.2.7 不符合药物经济学:占抽查总处方的0.09%。临床有部分医师，一味地使用价格昂贵的药品。我院使用的阿奇霉素口服制剂有2种:阿奇霉素胶囊250 mg，2.243元/粒;阿奇霉素片250 mg，0.679元/片。诊断为支原体、衣原体感染的患者，医嘱多为阿奇霉素胶囊而不是阿奇霉素片。在药品规格和适应证相同的情况下，应优先选用价格相对低廉、经济的药品，避免给患者增加经济负担。

处方分析是为了发现处方中存在的问题，优化药物治疗方案，建立合理的用药监督机制。此次抽查，尽管出现问题的处方不占多数，但我院存在不合理用药的问题不容忽视。医管部门应组织专业人员成立处方点评小组，每月按时把存在问题的处方汇总，及时反馈给临床各科室，同时在院内举办的专业学习会上逐一通报，对重复犯错的处方医师进行公示，并从药学专业角度说明原因。临床药师应加强学习，提高自身临床药物应用方面的学术水平，深入临床，主动参与医疗质量查房，强化临床医师合理用药的意识，与临床医师在医疗实践中做到专业互补、专业监督，促进临床用药安全、有效和经济。

［1］栾家杰，吕丽丽，汪平君.定量评价新的《处方管理办法》对门诊处方质量的影响［J］.中国药事，2008，22(4):287-290.

［2］杨文华.我院门诊处方用药合理性分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(1):78-79.

［3］许淑贞，陈 红，越羡东.广州地区部分二甲医院门诊合理用药国际指标调研［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(3):198-200.

［4］广西壮族自治区民政厅，广西壮族自治区财政厅，广西壮族自治区卫生厅.关于印发《广西壮族自治区农村医疗救助实施办法(试行)》的通知［S］.桂民发［2004］172号.

［5］卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53号.

［6］庄 洁，景丽华.牛黄解毒片(丸)引起不良反应38例分析［J］.中国药房，1998，9(6):274-275.

［7］白文乐.注射用奥美拉唑钠与葡萄糖酸钙注射液存在配伍禁忌［J］.慢性病学杂志，2010，12(5):435.

［8］王 睿.临床抗感染药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:92，333.