18F-FDG PET/CT对周围神经癌性病理性疼痛的诊断价值观察

方雷，安建平，赵辉，徐晓红，毛俊锋，李运，戴伟

周围神经癌性病理性疼痛为晚期肿瘤患者常见的症状之一，大多是恶性肿瘤出现转移、周围神经浸润或压迫的结果，一旦明确诊断往往提示预后很差，因此，癌性周围神经病变的定性诊断对临床预后的评估具有重要意义[1]。目前传统的影像学检查手段对继发性周围神经恶性病变所致的癌性疼痛诊断价值有限，国外关于癌性神经病理性疼痛的PET/CT研究仅限小样本病例报道，国内则未见癌性神经病理性疼痛的PET/CT研究报道。本文回顾性分析癌性神经病理性疼痛的PET/CT影像学特征，以期为癌性神经病理性疼痛的诊断提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料 2007年6月－2013年3月在兰州军区兰州总医院PET/CT中心检查的周围神经癌性病理性疼痛患者共10例，其中男6例，女4例，年龄36～78岁，病程1～6年。所有患者均经穿刺活组织病理检查或长期随访证实，临床均表现为受累神经支配区域感觉异常及持续周围神经痛，在PET/CT检查前均未行放化疗。

1.2 PET/CT检查 采用德国Siemens公司Biography TruePoint PET/CT仪，18F-脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，FDG) 由本院PET/CT中心自行合成(加速器为日本住友公司HM-12S，合成模块为日本住友公司F300E)，放射化学纯度＞95%。患者检查前空腹6h以上，当空腹血糖＜6.1mmol/L时，按5.55MBq/kg剂量静脉注射18F-FDG。注射后患者静息平卧40～60min，排尿后行PET/CT检查，检查过程中患者保持平静呼吸。体部CT扫描参数：电压120kV，电流采用自动毫安秒，螺距5.0，球管单圈旋转时间0.5s，层厚5mm。PET图像采用三维采集模式，一般5～7个床位，每个床位采集2min。PET图像利用CT数据进行衰减校正，图像重建采用有序子集最大期望值迭代(ordered -subsets expectation maximization，OSEM)法。CT图像重建采用标准重建法，矩阵512×512，重建层厚5mm，图像融合通过TrueD软件进行。

1.3 图像分析与处理 PET图像进行三维感兴趣区(three dimensional region of interest，3D ROI)半定量分析，在病变放射性浓聚最明显的层面勾画3D ROI，取最大标准摄取值(SUVmax)，在同一患者健侧对应部位勾画ROI，SUVmax测量及获取方法同病侧。CT图像主要观察病变数目、形态、密度以及病变与所属周围神经的关系。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件，SUVmax结果以表示，患侧与健侧比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

10例肿瘤患者中，右侧乳腺癌继发右侧臂丛神经浸润1例，急性白血病并马尾神经浸润1例，右侧卵巢癌并左侧L2-4神经转移1例，右侧睾丸弥漫大B淋巴细胞瘤并右侧臂丛神经、右侧C7－T1神经转移1例，弥漫大B细胞淋巴瘤并右侧C6、左侧L4神经受累各1例，T细胞非霍奇金淋巴瘤并右侧L2-3、L3-4神经转移各1例，右肺上沟癌并右侧臂丛神经受累2例。共发现病灶17个。

所有转移或受肿瘤浸润的周围神经在18F-FDG PET上均表现为沿神经根、神经束、神经丛走行的结节状、束状及根须状放射性摄取异常增高灶(图1、2)，SUVmax为6.67±3.24；同机CT病变表现为沿神经束、神经丛、椎间孔及椎管走行的束状、结节状及根须状软组织密度灶，病变与邻近正常组织的脂肪间隙消失，部分骨质结构受累。健侧对应部位周围神经放射性摄取未见异常，SUVmax为1.19±0.48；同机CT示健侧周围神经走行区均未见异常密度，邻近软组织及脂肪间隙显示清晰，周围骨质结构未见明显压迫及侵蚀征象。

图1 女，36岁，卵巢癌治疗前PET/CT检查Fig. 1 PET/CT images of a 36-year-old women with ovarian cancer before treatment

图2 女，45岁，右侧乳癌治疗前PET/CT检查Fig. 2 PET/CT images of a 45-year-old women with right breast cancer before treatment

周围神经癌性病理性疼痛患者受累周围神经SUVmax与健侧对应部位周围神经比较差异有统计学意义(t=9.389， P＜0.001)。

3 讨 论

神经病理性痛是指疼痛来自躯体感觉系统(如感受器、外周神经、自主神经和中枢神经系统)，疼痛可被形容成“麻木感”、“针刺感”、“感觉运动障碍”，周围神经癌性病理性疼痛属于其中的一类，在炎症、神经病理、肿瘤源性三大发病机制中属于最后一种[2]，临床上往往需要同前两种发病机制鉴别。传统影像学检查方法(如椎管造影、椎管造影后CT、B超、MRI等)虽然在一定程度上能够显示周围神经，但只能反映其形态学变化，不能评估其生物学特征，因而在周围神经癌性病理性疼痛受累病变的良恶性鉴别诊断上存在一定的缺陷。18F-FDG PET显像利用肿瘤增殖需要大量葡萄糖作为营养底物的生物学特性，进行肿瘤的生物学显像，在病变的良恶性鉴别诊断方面具有较高的灵敏度及特异度[3]。

3.1 周围神经癌性病理性疼痛受累神经的PET表现及其病理学基础 癌性神经病理性疼痛周围神经受累主要有3种形式：①肿瘤直接侵犯神经根、神经束及神经丛；②肿大的淋巴结直接浸润或压迫邻近周围神经根、神经束及神经丛；③肿瘤转移或浸润较远部位的周围神经根、神经束及神经丛。本研究对10例周围神经癌性病理性疼痛患者的18F-FDG PET/CT显像结果进行回顾分析发现，2例右肺上沟癌患者及2例右侧乳腺癌患者均表现为右侧臂丛神经呈线束状放射性摄取异常增高，邻近的肋骨呈虫噬样侵蚀破坏，反映了肿瘤直接侵犯邻近正常组织结构的病理特征。本组中右侧乳腺癌并右侧臂丛神经浸润2例，受累臂丛神经均呈线束状放射性摄取异常增高，与Luthra等[4]报道的乳腺癌所致臂丛神经转移PET影像学特征相似，考虑可能与乳腺的淋巴回流经过腋窝顶壁，转移的淋巴结直接浸润或压迫邻近臂丛神经有关。1例右侧睾丸弥漫大B淋巴细胞瘤合并右侧臂丛神经、右侧C7－T1神经转移患者，PET显示病变呈根须状FDG代谢异常增高，反映了肿瘤沿受累神经根、神经束及神经丛走行区弥漫浸润的病理特征，与国际中枢神经系统原发性淋巴瘤协作组关于神经淋巴瘤病的多中心研究报告相似[5]。本组10例周围神经癌性病理性疼痛患者中，弥漫大B细胞淋巴瘤引起右侧C6、左侧L4神经转移各1例，T细胞淋巴瘤所致右侧L2-3、L3-4神经转移各1例，PET均表现为椎间孔层面神经根结节状FDG代谢异常增高，与Shima等[6]报道的淋巴瘤等非实体性肿瘤周围神经根、神经束转移可同时或先后出现在多处的结果相似，提示18F-FDG PET/CT可作为探测周围神经癌性病理性疼痛的有效手段。本组中急性白血病并马尾神经浸润、右侧卵巢癌并L2-4神经浸润各1例，均显示肿瘤嗜周围神经细胞的特点。

3.2 周围神经癌性病理性疼痛患者受累神经的SUVmax及同机CT的诊断价值 SUVmax作为PET/CT评价正常组织及病变组织生物学行为的半定量指标，在肿瘤良恶性鉴别诊断中得到广泛应用[7]。本组共发现肿瘤浸润或转移至周围神经根、神经束及神经丛病灶17个，SUVmax为6.67±3.24，健侧对应部位周围神经SUVmax为1.19±0.48，二者比较差异有统计学意义，提示SUVmax可作为癌性神经病理性疼痛患者受累周围神经定性诊断的参考指标，结合原发肿瘤病史及临床资料可确定诊断。但是，在日常PET/CT诊断中需考虑肿瘤检查或治疗(如穿刺、手术、放疗、化疗)等医源性因素对周围神经SUVmax的影响[8]。本组10例周围神经癌性病理性疼痛患者在行PET/CT检查前病变周围神经区域均未做过穿刺、手术及放化疗，且经病理及临床长期随访证实，故排除了上述混杂因素的影响。同机CT在周围神经癌性病理性疼痛的鉴别诊断中具有一定辅助价值，本组患者17个病灶同机CT均显示沿神经根、神经束、神经丛走行的结节状、束状及根须状软组织密度影，与邻近正常组织界限不清(邻近脂肪间隙消失)，部分病变局部骨质结构受侵蚀，提示其具有沿神经束浸润生长并侵犯邻近正常组织结构的恶性生物学特征。目前，关于周围神经癌性病理性疼痛患者的PET/CT研究尚未见大宗病例报道[9]，可能与癌性神经病理性疼痛患者生存期短、病例收集困难有关。

综上所述，本研究结果提示PET/CT可反映周围神经癌性病理性疼痛患者周围神经受累数目、分布范围和所累及邻近结构的影像学表现，结合SUVmax及病史，可以作出准确的定位及定性诊断。但由于本组回顾性分析样本量偏小，原发性肿瘤侵犯或转移至颅内周围神经的病例尚未囊括，因此可能存在一定的偏倚，需进行多中心临床研究进一步证实。

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