腰椎椎间盘突出症经椎板间和经椎间孔入路内镜治疗的比较研究

徐 洲，石 磊，楚 磊，陈 亮，柯珍勇，邓忠良

经皮内镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)近年已经成为腰椎椎间盘突出症手术方法之一［1］。文献［2-6］报道内镜术后的优良率和满意率达到90%左右，和开放性手术无明显差别。在L5/S1节段又因髂嵴、腰椎横突以及小关节突的阻挡等解剖原因致使经皮内镜在L5/S1椎间盘突出治疗上有了更多的入路选择。而目前对于入路如何选择鲜有报道，张西峰等［7］对不同入路进行了研究，但如何选择却不够明确。因此本院2011年8月～2012年8月对68例L5/S1椎间盘突出症行腰椎经皮内镜治疗的患者进行分组，分别经椎板间(interlaminar，IL)和椎间孔(transforaminal，TF)入路手术治疗并随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入病例:①存在单腿放射痛或麻木感伴/不伴腰背部疼痛;②通过非手术治疗8周无明显缓解;③非手术治疗不足8周但根性症状严重、神经损伤体征明显;④影像学检查(腰椎正侧位X 线片、MRI)提示单就L5/S1水平椎间盘突出与临床结果相关或椎间盘造影提示阳性;⑤排除腰椎中央管狭窄、严重脊柱退行性变、穿刺部位易感染及感染风险大、相应椎体不稳或滑脱、突出位于椎间孔及椎间孔外的患者(因极外侧无法从椎板间入路行手术治疗)。根据入院先后顺序编号，单号分入IL组，双号分入TF组，每组各有34例。2组在年龄、性别、突出类型及临床表型上差异无统计学意义(P＞0.05)，手术均在同一医师带领下完成。

所有病例病程1.5～27 个月，平均7 个月。术前判断患者临床表现及仔细评估患者髂嵴高度(见图1)。髂嵴连线(A 线)经过腰椎水平部位分3 区:Ⅰ区，经过L4椎体中1/3 及上1/3 水平;Ⅱ区:经过L4椎体下1/3 及L4/L5椎间隙;Ⅲ区:经过L5椎体上缘以下区域。椎板间隙的测量方法见图2，椎板间隙宽度:上、下关节突内缘的交接点(a 点)到棘突旁连线的距离。特定位置的椎板间隙高度:棘突旁连线向外4 mm与同侧下关节突内缘(b 点)向内4 mm之间中点的高度。椎板间隙大小分度:Ⅰ度，高度或宽度＜8mm;Ⅱ度，高度和宽度均＞8mm。

图1 髂嵴高度的测量 图2 椎板间隙测量Fig.1 Measurement of liac crest height Fig.2 Measurement of the laminar space

1.2 手术方法

经椎板间入路:患者取俯卧位，C 形臂X 线机透视下确定手术间隙。皮肤穿刺点选择在L5、S1棘突旁的患侧，1%的利多卡因局部浸润麻醉。穿刺针朝向L5、S1椎板间隙的外上象限至小关节突上，向内下即可到达椎板间孔，穿刺入黄韧带时有突破感，此时特别注意患者有无患侧神经根放射性疼痛，避免穿刺时损伤神经，沿导针切开皮肤约8 mm，经导针置入扩张管，沿扩张管置入工作套管，透视确定间隙和深度正确后亚甲蓝1 mL 椎间盘内注射，进行髓核组织染色。连接经皮内镜，通过监视器用微型髓核钳取出蓝染的突出组织。观察神经根松解是否彻底，生理盐水反复冲洗后拔出器械并缝合。

经椎间孔入路:穿刺点选择在L5、S1棘突旁的患侧，穿刺方向和旁开距离依据患者髂嵴的高低及突出物的位置，若突出物位于椎间孔或者椎间孔外，那么穿刺点可靠近中线一些;若突出物靠近中央，那穿刺点可以选择远离中线甚至平行穿刺，然后在透视下穿刺针斜向尾侧15°～20°直接经椎间孔到达操作区，后续步骤同上。

本研究术中均不使用环锯或磨钻器械。

1.3 手术及术后疗效评估

所有患者均统计手术时间、术中透视次数、术中耐受情况、患者疗效满意度、术后残余症状或并发症及术前、术后、术后3 个月疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)［8］评分改善情况。临床疗效以改良MacNab 标准［9］评定。

1.4 统计学处理

计数资料、分类变量资料通过SPSS 11.5 软件分别采用t 检验和χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有病例均行经皮内镜治疗，IL组有4例术中改为椎间孔入路(3例为张力型，穿刺时疼痛明显;1例为椎板间隙狭窄)，TF组有7例改为椎板间入路(7例均为高髂嵴达Ⅰ区，术中透视次数＞16 次)，最终IL组37例，TF组31例。

2组患者一般资料见表1。2组患者在年龄和突出类型上相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，但在性别比例上差异有统计学意义(P＜0.05)，IL组男性明显多于女性。

IL组术中有2例出现硬脊膜破口，患者无症状，术后完全康复;术后有1例患者出现椎间隙感染，经抗感染治疗后患者症状完全消失。IL组手术时间为40～80 min(不计改变入路前时间)，平均50.2 min;术中透视2～8 次(不计改变入路前次数)，平均5.4 次;TF组手术时间为45～90 min，平均61.9 min;术中透视8～16 次，平均10.3 次;术中经椎板间入路因易刺激神经根而耐受度欠佳。

2组患者临床表型、髂嵴高度及椎板间隙大小测量结果见表2。2组间临床表型及髂嵴高度差异均有统计学意义(P＜0.05)。IL组髂嵴高度较高，TF组张力型的患者较多。

表1 患者一般病例资料Tab.1 General clinical data

表2 测量资料Tab.2 Measurement data

术后68例均获得随访，2组术前、术后、术后3 个月腰背痛和腿痛VAS 评分见表3。2组腿痛术后及术后3 个月与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05)，2组腰背痛术后与术前相比差异没有统计学意义(P＞0.05)。改良MacNab 标准评定临床疗效，总疗效优良率为88.2%(见表4)，与文献报道相当。

3 讨 论

经皮内镜下治疗腰椎椎间盘突出症疗效肯定、恢复时间快、护理费用低、疤痕小，且有研究者认为经皮内镜手术可能在未来成为椎间盘切除的金标准［10］。但就本文对经皮内镜对L5/S1入路选择而言，经椎板间入路不受髂嵴高度的影响，且较经椎间孔入路手术时间更短、术中透视次数更少，但术中因经椎板间入路更易刺激神经根而导致术中耐受度欠佳，故这2 种微创方案各有优缺点。所以本研究认为只要有严谨的术前病例选择、仔细的影像学资料与解剖关系分析，为患者选择适宜的个体化手术入路才能获得优良的临床疗效。

表3 VAS 评分Tab.3 VAS scores

表4 改良MacNab 标准评定Tab.4 Clinical efficacy assessed by improved MacNab

L5/S1腰椎椎间盘突出症经皮内镜下治疗如何选择入路方式对于准确将工作通道置于靶点至关重要。

经椎间孔入路适合于大多数椎间盘突出类型，张力型突出尽可能选择椎间孔入路，虽然在器械上有环锯和磨钻来创造操控通道，但目前有文献报道在内镜下切开黄韧带进入硬膜外腔而非咬除黄韧带能有效的减少经皮内镜术后背部疼痛、局部粘连或瘢痕组织形成［11］。本研究将腰椎椎间盘突出症分为压力型和张力型，压力型在症状上主要以麻木感为主，直腿抬高试验抬高度数较大，病理上多为长时间压迫;张力性症状上下肢疼痛明显，轻微直腿抬高就能引出疼痛，病理上以急性压迫为主。IL组中有3例临床表型为张力型的患者穿刺时疼痛明显而改为椎间孔入路，就是因为经椎板间入路直接经黄韧带进入硬膜外腔对神经根可能存在损伤风险，特别是神经根水肿严重的患者。同时对于椎板间隙太小(高度或宽度＜7.5mm)者尽可能选择椎间孔入路，但L5/S1椎板间隙绝大多数＞8mm，所以术前资料椎板间隙大小的差异并无统计学意义，但其在临床中对入路选择影响较大。

经椎间孔入路对于髂嵴较高、骶椎腰化、横突肥大的患者常导致穿刺失败［12］。髂嵴较高者需要选择椎板间入路，这时穿刺时如若刺激明显则可以把工作通道置于黄韧带外，在可视下进入硬膜外操作。经椎板间入路适合于椎间盘突出为中央型或中央旁型突出。本研究TF组的7例患者均因髂嵴高致工作通道困难改为经椎板间入路，尤以男性常见，所以对于髂嵴连线达到Ⅰ区时需考虑椎板间入路，否则难以避免手术时间延长或辐射暴露过多的可能，但只要有环锯或磨钻的条件下，经椎间孔入路也同样可以达到。

从本研究结果来看，2 种入路术后腿痛缓解明显，而腰痛缓解却不理想。在治疗过程中部分患者术后出现颈部疼痛，且经椎板间入路较经椎间孔入路多，有可能与术中持续灌洗增加硬脊膜压力或者硬膜囊牵拉有关［13］，这些问题都需要再进一步研究。

对于脱出较大的患者，虽然椎板间入路穿刺更不容易损伤神经根，但笔者更倾向于选择椎间孔入路，因为椎间孔入路摘除更多，减压更好。

对于游离、中线内侧高度向下或向上迁移到椎弓根水平或同侧椎间孔狭窄的患者笔者通过对侧椎间孔入路进行操作，且取得了很好疗效。Kim 等［14］也报道1例从对侧入路而取得良好治疗效果的病例。

总而言之，髂嵴高的患者适合椎板间入路，手术时间短、术中透视次数少，但术中更易刺激神经根而导致术中耐受度欠佳;椎板间隙狭窄、临床表型为张力型的患者适合椎间孔入路。综合评估患者的解剖情况、影像定位及临床表型，选择适宜的个体化手术入路方能获得优良的临床疗效。

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