肾癌伴下腔静脉癌栓病人围术期护理方案改进与效果评价

何 玮，梅 琳，金 璐，王 晶，杨 帆，胡志全

肾细胞癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，在同期的肾癌病人中，4%～10%病例可发生肾静脉和下腔静脉癌栓［1］。对于肾癌伴腔静脉癌栓的病人，肾肿瘤根治性切除加癌栓取出术是获得长期疗效的方法，但手术风险大，术前或术中癌栓易脱落随血流进入肺循环，导致肺动脉栓塞甚至心搏停止。另一方面，这类肾肿瘤病人均属于临床Ⅲ期、Ⅳ期晚期肿瘤，一般情况欠佳，耐受性较差，多方面因素导致该类病人围术期死亡率和并发症发生率均高［2，3］。我科自2003年开展此类手术以来，不断总结提高手术经验，术前充分评估，术中联合多专科技术人员同台协作完成手术，使肾癌伴腔静脉癌栓手术治疗取得了较大进展。同时，在配合该类病人手术治疗的护理方面也不断总结并优化围术期护理方案，效果颇佳。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2003年1月—2011年12月收治肾癌合并下腔静脉癌栓病人69例，并对病人围术期护理措施进行改进与优化。将2003年1月—2007年12月（改进前）收治的31例病人分为A组，2008年1月—2011年12月（改进后）收治病人38例分为B组，一般情况详见表1。基础疾病是指病人伴有高血压、糖尿病、冠心病、肺气肿等病史，但均已控制稳定无手术禁忌证。肿瘤瘤栓按美国Mayo Clinic所采用的分类方法［4］：Ⅰ级为瘤栓达肾静脉进入下腔静脉开口处，Ⅱ级为瘤栓达肝下下腔静脉，Ⅲ级为瘤栓达肝内下腔静脉但不超过膈肌，Ⅳ级为瘤栓超过膈肌。所有病人术前均完善相关辅助检查并通过影像学CT、MRI、彩色多普勒超声等确诊，评估癌栓长度和侵入范围，从而拟定手术方案。

表1 两组病人一般资料比较 例（%）

1.2 手术方法 预防癌栓脱落的关键措施是在癌栓近端阻断腔静脉，手术方式取决于癌栓水平及是否侵犯腔静脉壁。对于肝下型癌栓，显露下腔静脉后，阻断瘤栓两端腔静脉和对侧肾静脉后，切开肾静脉开口处下腔静脉，即可顺利取出癌栓。肝内膈下型癌栓处理需游离肝脏及控制门静脉，阻断对侧肾静脉和癌栓两侧腔静脉，癌栓较长时可用Foley管协助拖出栓子，快速取栓和完成腔静脉缝合。膈上腔静脉癌栓手术难度大，需与心胸外科医师配合，取膈上腔静脉癌栓较低体外循环超低温心脏停搏术简单安全。

1.3 效果评价 ①治疗与随访情况：比较两组治疗效果及术后随访疾病进展情况。病人术后随访6个月行全面检查，包括血常规、血生化、胸部及腹部CT等必须检查项目，观察病人疾病进展情况。②满意度评价：在病人出院时通过发放问卷调查满意度，对于3例漏访或者问卷理解错误的病人再次进行电话沟通交流，让病人和家属对每项护理措施进行评分，每项计1分。将满意度定为4级：9分或10分为很满意，7分或8分为满意，5分或6分为一般，小于5分为不满意。有效满意度为很满意与满意之和。

2 结果

2.1 治疗及随访结果 A组4例病人癌栓脱落导致肺栓塞而死亡，1例术前脱落，1例术中伴有肝静脉内癌栓者在游离肝脏过程中出现癌栓脱落，出现急性肺栓塞征象，呼吸、循环衰竭，立即建立体外循环，经积极抢救无效于术中死亡；2例病人术后出现多器官功能衰竭而死亡。术后6个月内疾病进展随访结果如下：A组和B组各失访2例病人（均计算为进展病例），在其余随访病人中，A组存活17例病人疾病无进展，占54.8%，B组存活28例病人疾病无进展，占73.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 满意度调查结果 A组病人有效满意度为77.4%，B组有效满意度为94.7%。两组有效满意度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。表明通过护理措施的优化和规范化，病人的康复信心增加，对医护人员的依从性也明显增强。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3. 心理护理及宣教 肾癌伴下腔静脉瘤栓病人预后相对较差，同时手术存在较高风险。因此，无论是病人，还是病人家属都有沉重的心理负担，护理人员应建立良好的护患关系，帮助他们克服悲观情绪，既要向他们解释手术过程、手术目的、应急方案等使他们克服对手术的恐惧心理，介绍手术成功病例，鼓励病人树立战胜疾病的信心，又要向家属说明手术潜在风险而避免盲目乐观。在B组病人护理中，采用专门的图片和动画来演示手术过程，收到了很好的宣教效果，病人也乐意配合安排的术前检查和护理措施。

3.1.2 制订个体护理计划 及时执行相关检验检查，详细做好各项护理评估，了解肿瘤的大小、分期、癌栓的延伸范围及拟行的手术方式等，找出现存和潜在的护理问题，综合评估后制订详细的护理计划，同时当班护士都要密切观察病人有无呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血等症状，注意有无早期肺栓塞的表现。嘱病人卧床休息，抬高患肢15°～30°，以促进血液回流。避免频繁的翻身和深呼吸、咳嗽，防止血栓脱落造成肺动脉栓塞。观察双下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度和足背动脉搏动情况和病人疼痛、感觉变化等。

3.1.3 双下肢适度运动 双下肢功能性锻炼有助于建立良好的侧支循环，双下肢屈伸运动可增加单位时间内双下肢静脉回流血量，促使癌栓梗阻后的下肢建立侧支循环。具体方法：平卧位，双下肢同时反复进行伸屈或抬高运动。根据病人自身实际情况调整。一般术前3d～5d给予伸屈3min～5min，每分钟15次～30次，并做好保暖工作。以往的观点认为运动可导致瘤栓脱落而致肺栓塞发生，因此，建议病人卧床休息为主；现在这种观点发生了改变，认为卧床休息不会降低瘤栓脱落风险相反可能增加术后深静脉血栓发生可能［5］，但也有学者与观点一致［6，7］。在B组病人中根据病人术前双下肢静脉彩超结果及具体表现进行双下肢适度锻炼，效果较好且未出现瘤栓脱落情况。

3.1.4 一般术前准备 包括做好血型交叉配血工作；为预防术中呕吐而发生窒息及预防术后便秘、腹胀，术前禁食、水及术前晚灌肠等；一般病人应留置导尿管，是否留置胃管应根据手术医师的考虑，如术中要行食管B超动态监测瘤栓者，可不留置胃管；术前用药如无特殊情况，可按常规应用阿托品及地西泮，减缓病人的恐惧心理及减少呼吸道分泌物。

3.2 术中护理 根据癌栓在下腔静脉内的延伸范围采取不同的手术方式，需要相关专科经验丰富的高级医师同台协作手术，常涉及专科有肝脏外科医师熟练分离肝门系统并有效阻断，心脏外科专业人员进行体外循环等，必须是手术室工作5年以上同时熟悉以上3个专科的高年资“综合护士”才可以熟练配合手术台上争分夺秒的手术操作。

3.3 术后护理

3.3.1 呼吸道护理 所有气管插管静脉复合麻醉术后呼吸道管理的重点是维持肺功能，包括促进肺通气，预防肺不张；减少分泌物，促进肺换气并防止窒息。因此，对这些病人术后护理包括：术后早期应去枕平卧，头偏向一侧，确保呼吸道通畅；严密观察呼吸频率、呼吸深度、呼吸模式（腹式呼吸和胸式呼吸）及呼吸音变化；监测氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压的变化，及时发现问题，及时处理；采用鼻导管给氧并备吸痰器；吸痰时动作轻柔，避免损伤气管黏膜；鼓励早期咳嗽、深呼吸、变换体位等。

3.3.2 疼痛观察与护理 疼痛可影响病人呼吸及术后活动，而下腔静脉切开瘤栓取出术及肾癌根治术手术切口较长加上手术体位影响等，病人术后疼痛均较明显；因此，在临床护理过程中应及时实施疼痛管理。管理前后应评估病人的疼痛程度、疼痛部位及间隔时间等，及时按阶梯止痛法给药处理。在术后早期，由于病人术后体力弱等原因不愿交流，此时应从病人的休息状态、面部表情、生命体征变化等判断其疼痛程度，及时通过镇痛泵或者止痛栓纳肛给药；恢复后期则可采用分散注意力、调整体位等减轻病人疼痛。

3.3.3 出入量管理 所有病人均应正确补液，既要防止液体不足又要预防液体超负荷发生；对肾癌合并静脉癌栓病人更应如此。由于液体量主要影响心功能和肾功能，而尿量、心肺听诊情况及是否存在水肿是判断液体不足或过剩的重要依据，因此，术后要准确记录出入量、体重、血压及脉搏变化，必要时检验血肌酐及尿素氮水平变化，适时调整补液速度及补液量；在术后早期（8h内），应保证每小时尿量大于30mL；值得注意的是肾癌伴静脉癌栓病人术后因淋巴回流及低蛋白血症等原因可有轻度的阴囊水肿或下肢水肿，这应与液体过剩鉴别。

3.3.4 术后一般护理 术后早期活动不仅可防止压疮、肠梗阻的发生，还可减少深静脉血栓发生；对肾癌伴下腔静脉癌栓病人而言，术后鼓励早期活动更为重要。对于那些不能活动的病人，应穿弹力袜，同时应指导家属帮助病人活动四肢、按摩躯体受压部位、定时翻身等。由于腹膜后组织疏松，肾癌根治取栓手术创面大，又涉及大血管的缝合修补，术后24h注意观察局部创面及引流液的颜色、性质与量，记录血压、脉搏、呼吸的变化，及时通知医生。如引流量大且伴随血压、脉搏的变化，要考虑出血可能，应及时通报医生并作出相应记录。预防消化道应激性溃疡的发生是术后胃肠管理的另一个重点［8］。由于应激性溃疡多发生在术后24h内，术中及术后可预防性应用抗酸剂；在术后如观察到胃管内有血性胃液流出，应及时告知医生并记录，适时处理。

3.3.5 严重并发症护理 无论是经腹途径还是经胸途径下腔静脉切开瘤栓取出及肾癌根治都是高风险手术。护理人员应了解手术步骤并掌握其潜在风险，包括了解其合并疾病对手术的影响，应及时评估，制订预见性护理措施。由于瘤栓分级越高，术后并发症发生率越高［9］。因此，对瘤栓分级高的病人更应慎重。术后并发症管理，重在预防；如确有发生时，则应争取早发现、早处理。由专门护士与医生对每例病人根据手术方式和具体情况制订具体预见性护理措施：①出血。出血是早期最常见的并发症。护理人员护理时应重点观察引流管情况、心率变化、血压变化、血红蛋白及红细胞变化。如怀疑出血应了解病人是否头晕、疼痛等，综合推定出血量、出血性质，还要了解出血是否与使用抗凝药物相关，从而帮助决定是否需要手术干预。对于采用体外循环的病人，由于术中使用抗凝药物，术后早期可能导致肝静脉出血。因此，对这些病人至少应在监护病房内监测2d～3d，重点监测血小板计数、血常规、血肌酐、血尿素氮、尿量等。对于术中行下腔静脉重建病人，他们需要长期服用华法林抗凝。当病人接受肝素治疗时，护理时应注意出血情况，同时监测活化部分凝血酶原时间（aPPT）水平、血常规变化等。如出现血小板计数降低30%～50%时，应考虑肝素诱导性血小板减少症的可能，此时应停用肝素。当这些病人从使用肝素转为华法林时，增加监测国际标准化比值（INR）水平。②肺栓塞。无论是瘤栓脱落，还是深静脉血栓脱落都可导致肺栓塞。因此，无论术前还是术后出现急性呼吸困难、焦虑、低热、出汗、湿啰音、心动过速、呼吸急促、胸痛等，都应高度怀疑肺栓塞可能；护理人员应及时使病人平卧，避免深呼吸、咳嗽和剧烈运动，同时予以高流量给氧并向医师报告，积极配合抢救。③深静脉血栓。癌栓可侵犯血管壁，手术操作也可损伤血管内膜加上病人术后卧床时间相对较长，术后容易发生深静脉血栓。因此，在预防上应注意4点，第一，避免下肢输液，这既可减少因回流负担加重而造成下肢水肿，又可降低因静脉压增加而加重腔静脉切口处渗血、出血的危险；第二，及时观察双下肢皮肤色泽、温度、浅静脉的充盈度和张力，酌情抬高下肢；第三，鼓励在术后穿弹力袜及进行适当的主动或者被动运动，促进血液循环；第四，在病情允许情况下鼓励早期下床活动。当发生深静脉血栓时，则应避免活动，防止其脱落导致肺栓塞，同时监测凝血功能，采用必要的溶栓治疗，如低分子肝素等。④急性肾衰竭。肾切除后可能发生急性肾衰竭。因此，术后应正确评估肾功能状态，包括严密观察尿量、适时监测血肌酐及尿素氮水平变化、观察体重变化及外周水肿情况。当出现肾功能不全时，在排除药物性肾功能下降的情况下，配合医生对病人进行透析治疗。针对并发症的预防，采用以上预见性护理措施与文献报道一致［10］。

4 小结

肾癌根治加腔静脉取栓手术难度较大，需要泌尿外科、肝脏外科、血管外科甚至心胸外科等多科协作、术后并发症较多，护理任务繁重。该类病人围术期护理主要包括：做好术前护理观察，全面了解病人各系统情况，制订个体护理计划，以调整病人状态做好心理干预及必要的手术准备为主；术中选择综合护士严密配合；而术后护理则应评估机体各系统功能，特别强调呼吸道管理、生命体征监测、疼痛控制、液体出入量管理以及对严重并发症进行预见性护理，及早发现、及早治疗，从而提高护理效果和病人及家属满意度。

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