电切镜下同期治疗前列腺增生伴膀胱结石

袁晓筠 罗剑斌 傅立中 刘建 黄翠林 朱正斌

随着我国经济的发展和医学的不断进步，人口平均寿命逐年提高，老年男性前列腺增生发病率也逐年提高，大约有10%的前列腺增生患者伴发有膀胱结石［1］。传统治疗方法主要采取前列腺切除加膀胱切开取石术，患者创伤大，术后恢复慢。我院从2008年10月至2012年9月采用微创方法，同期行经尿道电切镜下钬激光碎石术及前列腺电切术治疗前列腺增生合并膀胱结石患者55例，取得满意效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组55例，年龄58～80岁，平均67.5岁，所有患者均伴膀胱结石，结石1～4颗，直径1.0～4 cm。术前最大尿流率(Qmax)(7.5±1.3)ml，国际前列腺症状(IPSS)评分为(21.8±4.7)分，生活质量评分(QOL)(4.8±0.6)分。经直肠彩超检查测定前列腺体积30～109 ml，平均58 ml;剩余尿(PVR)为(98.9±30.1)ml。合并高血压12例，2型糖尿病7例，慢性支气管炎、肺气肿5例。术后3个月重新行 Qmax、IPSS、QOL、PVR 测定。

1.2 治疗方法 完善术前检查，确诊为前列腺增生并膀胱结石。硬膜外麻醉成功后，取截石位。经尿道置入电切镜观察，不安装电切环。镜下观察结石大小、形状及数目。剪取5F输尿管导管，约电切环长度，从后向前插入安装电切环通道，由输尿管导管内置入钬激光光纤，镜下找到结石后贴近结石，利用美国科医人大功率钬激光进行碎石，碎石功率为40～60W，将结石击碎至＜0.5 cm。将膀胱结石击碎完毕后，Ellik冲洗出膀胱内碎石块。观察前列腺增生情况，确定双侧输尿管口及精阜位置。然后电切前列腺，边切边电凝止血。手术完毕后，Ellik冲洗出膀胱内组织碎块，术毕予三腔气囊导尿管持续膀胱冲洗。

1.3 统计学方法 组间比较采用t检验。

2 结果

55例患者手术均获得成功，无输血及膀胱穿孔者。手术时间65～130 min，平均78 min，术后拔导尿管平均4.7(3～7 d)，术后平均住院日为5.2 d(3～8 d)。术后膀胱结石均完全清除。1例患者术后拔除导尿管后不能排尿，予重新留置导尿管1周后拔除尿管，排尿恢复正常。术后随访3～32个月，术后3个月Qmax、IPSS、QOL和PVR较术前均有显著改善(见表1)，无其他并发症发生。

表1 55例前列腺增生合并膀胱结石患者手术前后各项指标的比较(±s)

表1 55例前列腺增生合并膀胱结石患者手术前后各项指标的比较(±s)

IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s) RUV(ml)术前＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.001 21.8±4.7 4.8±0.6 7.5±1.3 98.9±30.1术后 8.5±2.1 1.5±0.9 16.3±2.7 29.8±9.1 P值

3 讨论

前列腺增生常合并膀胱结石，合并感染者多为阳性结石。国外有研究报道，约3%的经尿道前列腺电切术患者合并膀胱结石［2］。既往采用开放手术治疗前列腺增生及膀胱结石，存在创伤大，患者较痛苦、住院时间长等不足。随着内腔镜技术的发展和新的碎石技术的不断涌现，一期腔内治疗逐渐成为前列腺增生并膀胱结石治疗的首选方法。

有多种方法治疗前列腺增生并发膀胱结石，目前最常应用的方法是经尿道碎石，包括膀胱镜下大力钳碎石取石［3］、经尿道输尿管镜气压弹道碎石术［4］、电切镜夹石术［5］，但各种手术方式均有不足之处。膀胱镜下大力钳碎石取石术对结石较大、质地较硬的结石夹碎及取出均较困难。电切镜下夹石，由于膀胱结石伴有前列腺增生，膀胱颈抬高，夹出结石比较困难。采用输尿管镜气压弹道碎石术取石，由于膀胱腔较大，结石无法固定，气压弹道碎石困难，同时弹道碎石时碎石能量可直接作用于膀胱壁，增加了膀胱黏膜损伤及膀胱穿孔的发生率。另外输尿管镜镜体较长，操作不便，术者容易疲劳。

钬激光目前广泛应用于外科手术，为脉冲式激光器，它是通过含在钇铝石榴石晶体中的钬而工作的。结石中的水和结石表面的水吸收钬激光的能量而产生气化、膨胀，从而产生二次压力，使结石粉碎［6］。钬激光可以消融结石，缩短手术时间，碎石时无能量传递作用，减少了对膀胱黏膜的损伤，碎石时结石不易游走。因而应用钬激光碎石具有损伤小、不出血、视野清晰、碎石速度快等优势，尤其对于大的或硬度较大的结石，应用钬激光比应用其他方法碎石更方便快捷。

为使钬激光碎石术与前列腺电切手术顺利进行，我们的经验是先行电切镜下钬激光碎石术，再行前列腺电切术。如果先行前列腺电切术，碎石术野可能因手术创面渗血模糊而不能顺利完成手术。其次在钬激光碎石时，光导纤维不可直接接触膀胱黏膜，这样容易导致膀胱黏膜损伤甚至膀胱穿孔，被迫改为开放手术。因此手术时光导纤维只需轻轻抵住结石进行碎石即可，可防止光导纤维滑脱损伤膀胱壁。另外碎石时最好沿结石表面将结石碎成粉末或小碎块，减少大石块的形成，避免因多次碎大石块时损伤膀胱。

膀胱镜或输尿管镜下碎石后需再更换电切镜取石及行前列腺电切术，操作繁琐，碎石和取石效果差，并且容易出现膀胱黏膜损伤、尿道损伤、膀胱穿孔及手术时间过长等并发症。为避免上述并发症，我们选择电切镜下钬激光碎石同时行经尿道前列腺电切术，在不更换手术器械的情况下将电切技术与钬激光碎石手术相结合，与传统手术方法比较更具优越性:①不需频繁更换经尿道操作器械，减少了尿道损伤、尿道狭窄的风险。②电切镜下钬激光碎石，手术视野大，电切镜鞘进出冲洗液通畅，手术视野清晰，同时可避免膀胱压力过高带来的并发症。③钬激光碎石效率高，可以将结石碎成粉末状或小碎块，使结石易用Ellick吸出;即使结石碎块较大，也可以用电切环钩出，加快了取石速度。④使用5F输尿管导管内插入钬激光光纤，可有效保护光纤的损害。⑤碎石术中冲洗液为等渗氯化钠溶液，因而不会产生水吸收并发症，不会因碎石时间过长而影响前列腺电切手术。⑥本手术术后护理及恢复过程与常规经尿道前列腺电切术相同，不会增加恢复过程及住院时间。我们的研究发现，电切镜下同时行钬激光碎石及前列腺电切术，术后未发现有严重继发出血及膀胱黏膜严重损伤等并发症，术后并未延长住院时间。

通过对55例前列腺增生合并膀胱结石患者同期电切镜下手术治疗，我们认为本手术具有对患者的创伤小、恢复快、效果好、疗效肯定等优点，与单纯经尿道前列腺电切术的术后住院时间相仿，是治疗前列腺增生合并膀胱结石的一种理想方法。

［1］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社，2004:1144.

［2］ Shah HN，Hegde SS，Shah JN，et al.Simultaneous transurethral cystolithotripsy with holmium laser enucleation of the prostate:a prospective feasibility study and review of literature.BJU Int，2007，99:595-600.

［3］ 徐兴泽，李立宇，王周清，等.气压弹道碎石和等离子电切治疗前列腺增生并膀胱结石.中国内镜杂志，2006，12(9):966-967，971.

［4］ 程德志，郭文邦.前列腺增生并膀胱结石的微创处理.中国内镜杂，2009，15(6):655-656.

［5］ 范民，肖传国，曾甫清，等.BPH并发膀胱结石的电切镜处理.临床泌尿外科，2006，21(9):682，685.

［6］ 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学.广州:广东科学技术出版社，2001:370-377.